Ar buvo įmanoma išgelbėti Roko gyvybę, jei jis būtų buvęs perkeltas į Intensyvios terapijos skyrių pusę paros anksčiau?
Šis klausimas buvo svarbiausias pokalbyje su gydytoju reanimatologu, Kauno medicinos universiteto Vaikų ligų klinikos vadovu docentu Rimantu Kėvalu.
– Lietuvoje gripo pandemijai vos prasidėjus, jūsų ligoninėje mirė paauglys ir jo tėvai kaltina ne ligą, bet medikus. Ar pripažinsite, kad jie padarė ne viską?
– Pradėsiu iš toli, nes šiuo metu esame susidūrę su labai rimta problema, kokios niekas nesitikėjo. Šių metų kovo pabaigoje Meksikoje užregistruoti pirmieji susirgimai naujuoju gripu, kurį sukelia virusas A(H1N1). Per keletą mėnesių šioje šalyje užregistruota 1600 susirgimų ir apie 100 mirčių. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) paskelbė, kad tai tampa pasauline problema. Gripas plinta JAV, Kanadoje ir Ispanijoje. Po mėnesio, balandžio 25 d. PSO generalinė direktorė Margaret Chan pranešė: „Dar neturime viso šios epidemijos rizikos vaizdo, bet atrodo, kad situacija yra rimta.” Nuogąstavimai pasitvirtino. Naujasis virusas plinta labai greitai ir gegužės 10 d. užregistruota daugiau kaip 4300 susirgimų 29 šalyse, 49 mirtys.
Svarbiausios gripo virusų savybės yra kintamumas ir užkrečiamumas. Gripo A virusas H1N1 turi kiaulių, paukščių ir žmogaus gripo virusų genų. Štai čia ir glūdi šio viruso pavojus žmogui: dominuoja ne žmogaus, o paukščių ir kitų žinduolių genų fragmentai, kuriuos sunkiai atpažįsta ar visai nepažįsta žmogaus imuninė sistema. 1918–1919 m. kilusi A H1N1 viruso sukelta pandemija, vadinama ispaniškuoju gripu, nusinešė daugiau kaip 40 mln. žmonių gyvybę.
Šiuo metu iš 50 Amerikos valstijų pandeminis gripas buvo išplitęs 48-iose ir tebėra paplitęs 43-ose valstijose. Per pusmetį susirgo 22 mln. gyventojų, beveik 100 tūkst. buvo gydomi ligoninėse ir 3900 mirė. Iš jų – 540 vaikų, visi kiti – jauni žmonės. Vienoje didžiausių Kalifornijos valstijų (37 mln. gyventojų) per 4 mėn., siaučiant gripo epidemijai, labai sunkiai sirgo 1088 ligoniai, iš jų mirė 11 proc.
– Tačiau tai, kas vyksta toli už Atlanto, mūsų visai neguodžia, juolab nesuteikia teisės medikams nebūti budriems ir iš anksto skaičiuoti būsimas gripo aukas.
– Tačiau medikai nėra visagaliai dievai ir iš jų nereikia reikalauti to, kas neįmanoma. Lapkričio viduryje paskelbtas Europos infekcinių ligų kontrolės pranešimas apie pandeminio gripo grėsmę Europai. Jame konstatuojama, kad pandeminio gripo banga ateina daug anksčiau nei sezoninis gripas ir neaišku, kiek šių bangų gali būti. Vertinant Amerikos patirtį, šis gripo virusas pats sukelia sunkią virusinę pneumoniją ir plaučių pakenkimą, kas nebūdinga sezoniniam gripui. Ypač pavojingos greitai prasidedančios bakterinės komplikacijos, lemiančios žaibišką ligos eigą.
Prognozuojama, kad Europoje sirgs kas penktas žmogus, mirs 3 iš 100 tūkst. gyventojų, stacionarinio gydymo reikės 100 iš 100 tūkst. gyventojų, iš jų kas 6–4 – intensyviosios terapijos. Tai tik keletas skaičių, kurie kelia klausimą: ką daryti? Atsakymas – vakcinacija nuo A(H1N1) ir sezoninio gripo, tam tikrais atvejais ir tam tikrų ligonių grupių gydymas antivirusiniais vaistais bei jų skyrimas profilaktikai.
– Tačiau, kalbant apie gripą, jau visi žinome, kad vakcina nėra iki galo ištirta, Lietuvoje jos nėra ir piliečiams nebus galima nusipirkti, vaistai labai brangūs ir jų nepakanka.
– Turėdami omenyje šiuos ir dar daugelį kitų faktų, galime (tiksliau, jau seniai kažkam reikėjo) atlikti elementarius aritmetinius veiksmus ir numatyti, kokia situacija gali būti Lietuvoje. Pats svarbiausias dalykas yra žinojimas, kas gali būti, ir aiškus bei suprantamas veiksmų planas. O ką mes turime? Atsakingi ar mažiau atsakingi vyrai ir moterys olimpinės ramybės veidais dar visai neseniai mums aiškino, kad pandeminis gripas nėra pavojingas, sergama nesunkiai, tik svarbu stiprinti imunitetą ir nekelti panikos, nes taip pasitarnausime farmacininkų klanui. Vienas garsus profesorius, užimantis labai atsakingas pareigas, ramiu veidu pasakojo, koks tai nepavojingas gripas, todėl elgtis reikėtų ramiai, panašiai, kaip sergant sloga. Teisybės dėlei reikia pažymėti, kad liepos 1 d. buvo išleistas sveikatos apsaugos ministro įsakymas, kuriame numatyta, kad, įtarus naująjį gripą, ligoniai Kaune bus siunčiami į 2-ąją klinikinę ligoninę, o gydymas antivirusiniais vaistais bus skiriamas ne vėliau kaip per 48 val. nuo ligos pradžios. Tai ir viskas. Ar to pakanka?
Jau dvi savaitės, kai Lietuvoje siaučia pandeminis gripas. Ką mato gydytojai, ypač vaikų ligų? Šis gripas tikrai skiriasi nuo sezoninio savo sunkumu, greitomis komplikacijomis, ūmiu kvėpavimo funkcijos pakenkimu, nepaaiškinamu kraujodaros organų slopinimu, primenančiu pakitimus, atsirandančius sergant kraujo vėžiu. Šis gripas labai pavojingas vaikams ir jauniems žmonėms, nėščioms moterims, ko gero, dėl savitos genų modifikacijos. Šio viruso plitimas, skirtingai nuo sezoninio, gali būti žaibiškas su nepakankamu imuniniu atsaku net ir iš karto skiriant priešvirusinius vaistus. Tačiau mes neturime nei vakcinos nuo pandeminio gripo, nei pakankamai priešvirusinių vaistų. Pagaliau neturime net elementarios kiekvienam žmogui prieinamos informacijos ne elektroninėje erdvėje – trumpos atmintinės, brošiūros. Pasaulis savo mirtis jau suskaičiavo, padarė atitinkamas išvadas. Pasaulyje žmonės mirė nuo pandeminio gripo. Lietuvoje mirė dėl gydytojų aplaidumo?
– Gydytojau, jaudinatės ir piktinatės. Tačiau kaip jaustis tėvams, staiga netekusiems sveiko, gražaus, gabaus vaiko?
– Atidėkime į šalį emocijas. Supraskime tėvų skausmą ir netektį. Galiu pasakyti, kad tai nuostabūs žmonės. Begalinė užuojauta jiems. Vaiko mirtis yra tragedija šeimai, visuomenei. Žmonės gali suprasti, kodėl mirštama, o tiksliau, žūstama dėl traumos ar kito nelaimingo atsitikimo, bet niekada nesupras, kaip galima mirti iš esmės nuo virusinės kvėpavimo takų infekcijos, šiuo atveju – gripo. Visada lieka amžinas klausimas: ar viskas buvo padaryta, jei taip atsitiko? Šių dienų medicinoje daugelis sprendimų yra grindžiama vadinamaisiais protokolais, nuorodomis, kaip elgtis atitinkamoje situacijoje. Deja, ne visada tai gali atrodyti teisinga tėvams ar ligonio artimiesiems. Ligonis turi būti keliamas į kito lygio gydymo vietą, nesvarbu, ar tai kitas stacionaras, ar intensyviosios terapijos skyrius, jeigu jam bus taikomas kitas gydymas, o ne tęsiamas tas pats. Tam yra aiškūs kriterijai ir labai gaila, kad žmonės, o kartais ir medikai, to nesupranta, palikdami vietos nereikalingoms interpretacijoms. Berniukui atvykus į Klinikų vaikų priėmimo skyrių po apžiūros ir rentgenologinio ištyrimo patvirtinta dešinės plaučių pusės pneumonija (kas, beje visai nebūdinga pandeminiam gripui). Skyriuje paimta kraujo ištyrimui, paskirta antibiotikų ir lašinių infuzijų. Skyriuje dirbo jo vadovė, aukščiausios kategorijos specialistė medicinos mokslų daktarė Birutė Pundzienė. Man labai labai gaila dėl bandymų dramatizuoti situaciją manipuliuojant, kad daktarė yra Klinikų vadovo žmona. Skyriaus vadove ji tapo daug anksčiau nei jos vyras – generaliniu direktoriumi.
Sekti ligonio būklę buvo pavesta skyriuje naktį budėjusiai vyresniajai rezidentei. Ji yra bebaigianti antrinę vaikų ligų rezidentūrą, studijuojanti šią sritį ketvirtus metus, o mediciną – vienuoliktus. Vyresnieji rezidentai visiškai atsakingi savo kompetencijos ribose, bet niekada nelieka vieni. Naktį juos konsultuoja Vaikų ligų klinikoje dirbantys dar du gydytojai. Taigi ir šiuo atveju kolegė konsultavosi su budinčiu Intensyviosios terapijos skyriaus gydytoju. Jie nutarė nekelti ligonio į reanimaciją, nes gydymas nebūtų pasikeitęs. Katastrofiškai blogėjant būklei ir atsiradus dirbtinės plaučių ventiliacijos būtinybei, ligonis perkeltas į Intensyviosios terapijos skyrių. Aš neabejoju tuo metu budėjusio personalo kompetencija, o jaunajai gydytojai galbūt trūko patyrimo bendraujant su tėvais. Ji labai išgyvena dėl to, kas įvyko.
Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje daugelio gydomų ligonių diagnozė – ta pati: ankstyvos bakterinės komplikacijos, sepsinis šokas. Gydoma dirbtine plaučių ventiliacija ir kitais labai agresyviais metodais. Esame laimingi, kai būklę pavyksta stabilizuoti. Deja, mirusio paauglio organizmas, matyt, ir dėl tam tikrų imunologinių ypatumų, pasidavė.
– Kaip vertinate medicininio audito išvadas?
– Išvadose teigiama, kad diagnostikos ir gydymo taktika buvo teisinga. „Žvelgiant retrospektyviai ir žinant, kad šią pneumoniją ir galimai sepsinį šoką greičiausiai sukėlė naujasis gripo virusas H1N1, o plaučių pažeidimo požymiai atsirado jau antrą susirgimo dieną, galima galvoti, kad šiam pacientui viruso plitimas buvo žaibinis su nepakankamu imuniniu atsaku ir net iš karto ligoninėje paskyrus priešvirusinius vaistus, negalima teigti, kad tai būtų pakeitę ligos eigą.” Tai eksperto išvadų citata. Tad kodėl išvadose reikalaujama nubausti gydytojus?
Kas atlieka auditą? Valstybinė medicininio audito inspekcija prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Kas užsakė auditą? Sveikatos apsaugos ministerija. Pirminis variantas, matyt, netenkino užsakovo. Juk Lietuvoje ligonis negali mirti nuo gripo. Reikia kažką nubausti. Gimė antras, o po to dar ir trečias audito išvadų variantas, nors aprašomoji ekspertizės dalis nesikeitė. Visa kaltė anot auditorių yra ta, kad gydytojai gydė plaučių uždegimą, o vėliau sepsinį šoką ir negalvojo apie pandeminį gripą. O ką toks galvojimas keistų? Nieko. Gydymas būtų buvęs toks pats. Kam vadinti profesine nesėkme veiksmus, kurie iš esmės nieko nekeičia? Turi būti ir protingumo kriterijus. Išvada paprasta: pažeistas minėtas ministro įsakymas dėl pandeminio gripo gydymo. Klinikos tikrai šią nutartį apskųs įstatymo numatyta tvarka.
– Ir vis dėlto ši pralaimėta dvikova su liga turėtų pasiūlyti idėjų?
– Sunkių ligonių nemažėja, skyriai jų pilni. Gydytojai dirba nepaisydami darbo valandų. Sveikatos apsaugos ministerijai tik dabar iškilo klausimas, ar užteks dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatų sunkiems ligoniams gydyti. Pagirtinas rūpestis. Tik ar tai ir nesibaigs tik rūpesčiu?
Sirgo, bet nesigydė
Vilniaus Santariškių klinikose mirusi 30-metė šiaulietė tapo trečiąja pandeminio gripo auka Lietuvoje. Medikai moterį gydė dvi savaites, tačiau ligonė susirgo daug anksčiau, praneša delfi. Kiaulių gripu sirgusi moteris į medikus nesikreipė, nes bijojo prarasti nemažą dalį ir taip menkų pajamų. Vyras neturėjo darbo, šešerių metų dukrytę auginanti šeima gyveno pas vyro motiną. Visi gyveno beveik vien iš jos atlyginimo. Šiaulietė staiga neteko sąmonės lapkričio 14-ąją. Vėliau gydytojai nustatė, kad ji porą savaičių sirgo plaučių uždegimu ir tik po to pateko į ligoninę. Jų teigimu, tai buvo gripo sukelta komplikacija.
