Nobel biocare

Antitrombocitiniai vaistai: tyrimai griauna mitus

Aspirinas, Plaviksas – tai vaistai, kuriuos žino ir vartoja labai daug Lietuvos gyventojų. Tai antitrombocitiniai arba liaudiškai tariant kraują skystinantys vaistai. Tačiau ar tikrai jie veiksmingi?

Kodėl ligoniai sugrįžta?

Trombocitų funkcijos slopinimas antitrombocitiniais vaistais, atliekant intervencines procedūras vainikinėse arterijose ar suformuojant nuosrūvius arteriniais ar veniniais autotransplantatais, tapo pagrindine priemone apsaugant atkimštas kraujagysles ar transplantatus nuo pakartotinės okliuzijos ar trombozės. Prie šių vaistų, be Aspirino ir Plavikso, priskirtini ir Trombex, Clopidogrel, Zyllt, Clopimef, Nofardon, Plavocorin, Egitromb, Lofradyk, Clopirod, Platarex, DuoPlavin, DuoCover, Zopya, Zylagren, Grepid, Clopiran, Platrombin, ClopiTeva, Tingreks, Vatoud, Trombonet, Iscover, Coroneha Yes, Glopenel, Sudroc, Trogran, Clopix, Tessyron, Clopigamma, Miflexin, Effient, Ticagrelor.

Deja, šių vaistų sukelta euforija pradėjo blėsti nustačius, kad dalis juos vartojančių ligonių grįžta į stacionarus su vėl užsikimšusiomis vainikinėmis arterijomis ar šuntais. Po ilgalaikių ir reikšmingų studijų, ieškant pakartotino užsikimšimo priežasties, vartojant vaistus, paaiškėjo lemtingas trombocitų funkcijos vaidmuo.

Stentų ir transplantatų pakartotinų okliuzijų ir kraujagyslių susiaurėjimo pasaulinė statistika (Lietuvoje ji nevedama) vienareikšmiai nurodo pagrindines jų priežastis: antitrombotinės terapijos schemos ir vaistų dozavimo netobulumai, atsparumas ar rezistentiškumas vartojamiems antitrombocitiniams vaistams, genetiniai nuokrypiai nuo normalaus genotipo, vaisto farmakokinetikos ir farmakogenetikos skirtumai, vaistų sąveika, eilė klinikinių, epidemiologinių, elgesio, mitybos ir kitų priežasčių.

Nesukėlė jokio poveikio

Vienoje naujausių, neseniai užbaigtoje didelėje studijoje „Gravitas” ištyrus 5429 pacientus, kurie vartojo antitrombocitinius vaistus, nustatyta, kad beveik pusei, 2214 pacientų (41 proc.), trombocitų reaktyvumas išliko labai aukštas. Vadinasi, šiems pacientams vaistas nesukėlė jokio poveikio arba sukėlė nepakankamą.

Šiems pacientams antitrombocitinio vaisto dozė buvo padidinta dvigubai. Ligonius dar kartą ištyrus po pusės metų paaiškėjo, kad dozės padvigubinimas nedavė jokio teigiamo efekto. Daugelio studijų, kurių metu buvo ištirti antitrombocitinius vaistus vartojantys pacientai, rezultatai patvirtina: 20-40 proc. ligonių vaistas arba neveikia, arba reakcija į vaistą yra per silpna. Klopidogrelio (Plavix®) gamintojai praėjusių metų kovo mėnesį vaisto aprašymą papildė pranešimu, kurio turinys perspėja, kad dėl genetinio polimorfizmo vaistas gali būti efektyvus ne visiems pacientams. Visiška aspirino rezistencija pasitaiko 25–30 proc. visų pacientų.

Išsitirti gali kiekvienas

Išskirtinai svarbus klausimas yra antitrombocitinių vaistų sąveika su kitais vaistais. Šiuo metu žinoma, kad su aspirinu (2006 m. duomenimis) sąveikauja per 1886 vaistų. Iš jų sąveikos labai reikšmingos – 230, vidutiniškai reikšmingos – 1383, mažai reikšmingos – 273. Su klopidogreliu sąveikauja apie 798 vaistų, iš kurių labai reikšmingos – 82, vidutiniškai reikšmingos – 634, mažai reikšmingos – 82. Žinant, kad kardiologinis ligonis vartoja vidutiniškai 7-10 vaistų, galima nuspėti, kad bent vienos poros vaistų sąveika yra tikėtina ir kad ji gali nulemti antitrombocitinio vaisto poveikio nebūvimą, susilpnėjimą ar sustiprėjimą. Tai priklauso nuo to, kaip tas vaistas veikia specifinį konkrečiam antitrombocitiniam vaistui CYP450 izofermentą.

Kardiologinių ligonių, ypač sergančių ūminiais koronariniais sindromais, klinikinės išeitys dėl blogai veikiančių antitrombocitinių vaistų, yra dažnos ir sąlygoja sunkias komplikacijas (mirtis, ūminis miokardo infarktas ir kt.). Nejautrūs klopidogreliui ligoniai patiria stento trombozę 10 kartų dažniau, juos ištinka mirtis 3 kartus dažniau, o mirtis dėl stento trombozės – 5 kartus dažniau. Ypatingai svarbus antitrombocitinių vaistų vaidmuo neurologiniams pacientams, kurie yra patyrę insultą. Insulto priežastis gali būti nepakankamas smegenų aprūpinimas krauju dėl kraujagyslių trombozės arba kraujo išsiliejimas į smegenis (hemoragija). Deja, bet būtent antitrombocitinio vaisto per silpnas veikimas ar visiškas neveikimas leidžia toliau vystytis trombozei, o per stiprus poveikis – stipriai padidina hemoragijos riziką. Faktai bei pasaulinės klinikinės tendencijos vienareikšmiškai įvardina būtinybę kiekvienam pacientui atlikti antitrombocitinių vaistų terapijos tyrimą. Šiuo metu tokius tyrimus galima atlikti ir Lietuvoje.

Dviguba vaistų terapija

Dviguba antitrombocitinių vaistų terapija vadinama, kai pacientas vienu metu vartoja du antitrombocitinius vaistus, pavyzdžiui aspiriną ir klopidogrelį. Kadangi aspirinas veikia vieną trombocito receptorių, klopidogrelis – kitą, todėl vartojant abu vaistus visuomet gali susidaryti situacija, kai abu vaistai veikia nepakankamai arba iš vis neveikia.

Pasklidusi klaidinga nuomonė, kad vartojant abu vaistus, kuris nors iš jų tikrai veiks ir pacientas nerizikuos savo sveikata. Tokią klinikinę situaciją reiktų vertinti kitu kampu – nėra garantijos, kad abu vaistai veikia, kaip nėra garantijos, kad kuris nors iš jų neveikia per stipriai, dėl ko pacientui susidarys kraujavimo rizika ar bus nuolatos gadinamas skrandis dėl per didelio aspirino poveikio.

Antitrombocitinių vaistų terapijos tyrimas leidžia aiškiai įvertinti vaistų poveikį, bei optimaliai sureguliuoti jų dozes. Tais atvejais, kai neveikia vaistas, yra galimybė skirti naujus antitrombocitinius vaistus, pavyzdžiui, prasugrelį vietoj klopidogrelio.

Kita nemaloni antitrombocitinių vaistų pusė pasireiškianti nesureguliavus jų poveikio yra kraujosrūvos ant kūno. Savaiminis kraujosrūvų (mėlynių) atsiradimas yra indikacija apie per stipriai veikiantį antitrombocitinį vaistą. Tokiu atveju reikėtų atlikti tyrimą, nustatyti ar mėlynes sukelia antitrombocitinis vaistas ir pasitvirtinus šiam faktui klinicistas galės sumažinti vaisto dozę atsižvelgdamas į tyrimo rezultatus.

Retrombozė gali būti mirtina

Nors ir esant finansiniams nepritekliams retrombozių prevencijai reikia skirti reikiamą dėmesį. O didelės rizikos pacientams yra būtina įvertinti antitrombocitinės terapijos efektyvumą, nes retrombozė sukelia net 50 proc. mirtingumą. Sakysime, net ir po sėkmingos intervencinės kardiologinės procedūros gali įvykti retrombozė, dėl kurios pusė tokių pacientų miršta. Nors pasekmės yra labai skaudžios, deja, Lietuvos ligonių kasos tokių tyrimų nekompensuoja. Šiuo metų tik dedami juridiniai pagrindai tokių tyrimų kompensavimui, tačiau pacientams padengiant pilną tyrimo kainą yra sudaryta galimybė išsitirti savanoriškai.

Rezultatai – per 12 minučių

Labai svarbu, kad antitrombocitinio vaisto terapijos tyrimui atlikti būtų pasirinkta „auksinio standarto” technologija, kuri atliekama paprastai ir greitai tiek paciento, tiek tyrimą atliekančio atžvilgiu, todėl rezultatai pateikiami jau po maždaug 12 minučių.

Technologija būtinai turi turėti juridiškai patvirtintas (validuotas) tyrimo ribines reikšmes (pateikiamos Aspirino ir P2Y12 receptoriaus reakcijos vienetais (ang. ARU, PRU)), kurios gautos atlikus ir iki šiol atliekant daugybę studijų. Tai vadinama standartizacija.

Neabejotinai aparatas turi turėti kokybės kontrolės funkciją. Deja, minėtus kriterijus atitinka ne visos technologijos bei aparatai, todėl negalima atmesti paciento abejonės galimybės. Tik išpildant visus minėtus kriterijus pacientas bus garantuotas savo tyrimo rezultato patikimumu, ilgalaikiškumu ir išvadomis.

Toks tyrimas pacientui kainuoja apie 200 – 250 litų, o dėl tokio tyrimo atlikimo Kaune galima kreiptis i VšĮ Respublikinės Kauno ligoninės Klinikinės diagnostinės laboratorijos skyrių, tel.: 8-37 342 292, o Vilniuje į Medicinos ir diagnostikos centrą V.Grybo gatvėje 32 A, tel.: (8 5) 270 9120.

Tyrimo rezultatai yra ilgalaikiai, todėl jų gali užtekti atlikti ir vieną kartą gyvenime. Tyrimo duomenys, atspindintys ligonio atsparumą antitrombocitniniams vaistams, yra nepriklausomas rizikos veiksnys ir prognostinis indikatorius galimiems dideliems koronariniams įvykiams.

Tyrimu įvertinamas trombocitų liekamasis reaktyvumas. Kuo aukštesnis liekamasis trombocitų reaktyvumas (ARU arba PRU vienetais), tuo nesėkmingesnis buvo konkretus terapinis režimas ir tuo didesnė retrombozės rizika.

Tyrimo tikslas – nustatyti, ar veikia konkreti antitrombocitinio vaisto dozė, kiek veikia, kaip ją modifikuoti ir kokiu kitu antitrombocitiniu vaistu neveikiantį pakeisti.

Papildomas paciento interesas gali būti ir aspirino dozės optimizavimas siekiant kuo labiau tausoti virškinimo sistemą.

Nepaisant atsakymų į labai svarbius klausimus, finansiniu paskaičiavimu tyrimas atsiperka jau po kelių mėnesių, paskaičiavus, jog per metus pacientas pats pirkdamas klopidogrelį gali išleisti apie 1000 litų.

Pabrėžtina, kad jeigu vaistas pacientui neveikia, tai jo vartojimas nesukelia jokio poveikio, o tai reiškia, kad pinigai vaistams tiesiog išmetami.

Šiandien mažiau negu vienam iš šimto stentuotų ir dar rečiau operuotų ligonių toks tyrimas atliekamas ir tik gydytojo asmeninės iniciatyvos dėka, nes trombocitų agregacijos aktyvumo ir trombocitų funkcijos nustatymas nėra privalomas ir todėl nei gydytojas ir tuo labiau pacientas nežino ar paskirtas antitrombocitinis gydymas yra efektyvus ir ar jis apsaugo ligonį nuo nelaukiamų komplikacijų ir pavojaus gyvybei.

Užsakymo nr.810087


Medcentras.lt

TAIP PAT SKAITYKITE