A. Šimaitis siūlo alternatyvią sveikatos apsaugos reformą

Šių metų lapkričio 26-27 dienomis Viilniuje gydytojas Audrius Šimaitis, dirbantis Jungtinėje Karalystėje kardiologu konsultantu, pristatė naują sveikatos apsaugos reformos planą "Vertybėmis pagrįsta reforma".

"Reval Lietuva" surengtoje konferencijoje "Kaip toliau įgyvendinti prasidėjusią sveikatos apsaugos reformą" dalyvavo 35 dalyviai. Tarp dalyvių buvo Prezidentės patarėja sveikatos apsaugos klausimais Aira Mečėjienė, Vilniaus miesto savivaldybės tarybos Sveikatos ir aplinkos apsaugos komiteto pirmininkė Vitalija Kliukienė, Vilniaus ir Kauno universitetų klinikų dėstytojai, Lietuvių grįžimo į Tėvynę informacijos centro direktorius Žilvinas Beliauskas,  medicinos draugijų atstovai, gydytojai, išeivijos organizacijų atstovai,  jaunieji gydytojai, studentai.

Konferencijos metu dr. Audrius Šimaitis pristatė pranešimą "Vertybėmis pagrįsta reforma". Skaitant pranešimą, buvo atkreiptas dėmesys į tai, kad dabartinė Sveikatos apsaugos ministerijos vykdoma reforma  prieštarauja visoms keturioms Europos Sąjungos rekomenduojamoms bendrosioms vertybėms, kurių pagrindu turi remtis sveikatos apsaugos sistemos Europoje. Šios bendrosios vertybės yra išdėstytos 2006 metų Europos Tarybos dokumente "Tarybos išvados dėl ES sveikatos apsaugos sistemų bendrųjų vertybių ir principų". Šį dokumentą yra pasirašę visos Europos Sqjungos šalys, tarp jų ir Lietuva.

Sveikatos apsaugos ministerija, vykdydama  5R3R2V reformą (5R reiškia 5 Lietuvos regionus, kuriuose yra trijų lygių – respublikinės, regioninės ir rajoninės – ligoninės, 2V reiškia dvi valstybinio finansavimo universitetines ligonines Vilniuje ir Kaune), pažeis vieną kertinių Europos Sąjungos sveikatos sistemų principų – lygybę, nes 60% Lietuvos gyventojų (Šiaulių, Panevėžio ir Klaipėdos regionai) nebus sudarytos vienodos sąlygos gauti universitetinio lygio paslaugas. Be to, bus beveik neįmanoma įgyvendinti ir kitos Europos Sąjungos siūlomos bendrosios vertybės – pacientų prieinamumo prie aukšto lygio paslaugų.

Taip pat bus pažeidžiamas ir solidarumo principas, nes pagal siūlomą reformą ir toliau disproporcingai stiprinamos universiteto ligoninės, o tai dar labiau padidins specialistų trūkumą regionuose dėl didelio darbo sąlygų skirtumo universiteto ir regiono ligoninėse.

Paprastas ligoninių skaičiaus mažinimas tik dar labiau susiaurins sprendimus priimančių žmonių ratą, pažeidžiant ES rekomenduojamą universalumo principą. Tai tik paskatins šiuo metu vis labiau beįsišaknijančią korupcijq Lietuvos sveikatos apsaugoje.

Dr. Audriaus Šimaičio siūlomoje reformoje numatyta įgyvendinti ne tik Europos Sąjungos rekomenduojamas vertybes, bet ir gerokai išplėsti šių vertybių sąrašą.

Po pranešimo vyko konstruktyvi diskusija, kurios metu dalyviai išsakė įvairias nuomones. Vyraujanti nuomonė buvo ta, kad valdžios institucijos neįsiklauso nei į pavienių asmenų nuomones, nei į iniciatyvas, kurių būta labai daug. Dėl to šis kelias nėra produktyvus.

Buvo prieita prie bendros nuomonės siūlyti Prezidentūrai tapti tarpininku, suvedant įvairias bei priešingas nuomones išsakančias puses.

VERTYBĖMIS PAGRĮSTA SVEIKATOS REFORMA

Medicinos bendruomenė verda ir kunkuliuoja  būsimosios reformos nuotaikomis. Nuomonės apie reformą prieštaringos.  Vieni sako, kad reformuoti būtina, kiti teigia, kad reforma neapgalvota, jai tinkamai nepasirengta. Tretieji  pasiruošę išvesti gydytojus ir kitus  medicinos darbuotojus į gatves, nes nepatenkinti darbo sąlygomis, sutrumpintu  darbo laiku.

Kodėl taip atsitiko ir kodėl jau  balandžio mėnesį paskelbtos reformos įgyvendinimas stringa? Pagrindinė priežastis  ta, kad rengiant reformą stokota ir tebestokojama kūrybingumo. Jei į vieną ar kitą situaciją, šiuo atveju, į reformą  žvelgiama kūrybiškai, tai iš esmės išsprendžia  egzistuojančias problemas arba labai palengvina jų sprendimą, pateikia atsakymus į rūpimus klausimus ir skatina sistemos dalyvių  norą prisidėti prie reformos.

Būtina  kūrybiško požiūrio į situaciją sąlyga yra viešumas ir atvirumas, taip pat  pakankamai laiko svarstymams ir apmąstymams. Galimybė svarstyti ir pateikti pasiūlymus turi būti duota visiems.

Neįgyvendinus šių principų bet kokia reforma iš anksto  pasmerkiama. Nesilaikant  aprašytų principų ir diegiant   reformą tik "iš viršaus"    sukuriama daugybė nepasitenkinimo bei  nesutarimo židinių.  Tarkime, 3 vyr. gydytojų vietoje  palikus vieną,  sistemoje dešimtmečiams užkoduojami rusenantys nepasitenkinimo bei  prieštaravimo   židiniai, kurie geriausiu  atveju virs apatija, nebyliu priešiškumu, netikėjimu teigiamais pokyčiais, o blogiausiu atveju - atviru pasipriešinimu.

Reformos  metmenų pirmosios užuomazgos pasirodė balandžio mėnesį. Nuo to laiko taip ir neišgirdome jokio ministerijos atstovų paaiškinimo: koks gi likimas laukia mažesniųjų ligoninių gydytojų?

Toks pat klausimas kyla ir dėl medicinos slaugytojų. Kodėl mes tiek mažai girdime jų balsų per šią reformą? Ar ne todėl, kad dešimtmečius nesugebėjome  slaugytojų padaryti gydytojų partneriais - tebuvo paklusnios sesutės, privalančios besąlygiškai vykdyti   nutarimus ir nurodymus.

Nuo senų senovės ligoninės slaugytojos neturėjo rimto balso, į jų nuomonę nebuvo įsiklausoma, nes gydytojai visada į slaugytojas žiūrėjo iš stipriųjų pozicijos. Per dešimtmečius sukūrėme slaugytojų kartą, kuri tapo besąlygiška mūsų įstatymų vykdytoja.

Turime sukurti tokį reformos modelį, kurio dėka slaugytojos taptų pilnavertėmis gydytojų partnerėmis, o ne paklusniomis kiekvieno gydytojo žodžio vykdytojomis. Atsakymas į šį klausimą yra tarsi raktas į visos reformos sėkmę. Svarbu šį klausimą išspręsti ne tik dėl pačių slaugytojų,  bet ir dėl to, kad tinkamo sprendimo dėka sukurtume naujos elgsenos modelį, naujus santykius ir tik tada galėtume teigti, kad reforma prasidėjo.

II

Tik puoselėdami esamas vertybes, tokias kaip vienybė, solidarumas, lygybė, bendradarbiavimas, atviras ir pastovus dialogas, gydytojo-paciento partnerystė, arba kurdami jas iš naujo, galime tikėtis reformos sėkmės. Tie principai turi būti įgyvendinami nuosekliai, palaipsniui, moksliškai pagrįstais metodais, taip  pat greitai ir efektyviai. Tik tokiu atveju reforma gali būti sėkminga  ir rezultatyvi.

Tam, kad įgyvendintumėme  vertybėmis pagrįstą reformą, negalime vadovautis senojo mąstymo principais bei stereotipais. Prieš aptardami naujosios siūlomos reformos principus ir  planą, aptarkime kai kuriuos esamos reformos principus ir jų įgyvendinimo būdus.

Ar įgyvendintas viešumo principas? Reformos metmenys ir jos principai buvo paskelbti gegužės mėnesį. Ministras teigia, kad ši reforma prasidėjo dėl to, jog Pasaulinis bankas išplatino naują ataskaitą, kurioje rekomendavo mažinti ligoninių skaičių. Tačiau kodėl jis nepaskelbė šios Pasaulinio banko ataskaitos, nors žadėjo tai dar balandžio mėnesį?

Rugsėjo 8 dieną paskelbta ligoninių sujungimo schema.  Ligoninėms duota   savaitė laiko svarstymams. Visa medicinos bendruomenė reformos laukė 19 metų ir 7 mėnesius (1019 savaičių). Ir staiga, prasidėjus reformai, nustatomas terminas – 1 savaitė. Po beveik  20 metų laukimo ir bergždžių vilčių, nepasitenkinimo ir nusivylimų – 7 dienos naujam reformos planui apsvarstyti.

Svarbiausia  tai, kad po plano paskelbimo niekas nepasikeitė. Galima manyti, kad nebuvo jokių pasiūlymų, kadangi  medicinos bendruomenė yra abejinga ir apatiška. Bet  pasiūlymų tikrai buvo, vadinasi,  į juos  neatsižvelgta. Tai reiškia, jog, kas ir kaip vykdys reformą,  žinota iš anksto. Akivaizdu, kad ši reforma - klasikinis reformos "iš viršaus" variantas. Tokių reformų laikai jau praėjo. Žmonės pasikeitė: visi nori tapti pokyčių dalyviais- ir jų jausmų, norų, pageidavimų taip paprastai ignoruoti negalima.

III

Patys 5R3R2V reformos principai yra naujoviškas senųjų mąstymo stereotipų įsikūnijimas.

5R principas - tai yra tiesiog administacinio mąstymo pritaikymas medicinai. Pagal administracinį padalijimą Lietuvoje yra  5 regionai: Vilniaus, Panevėžio, Kauno, Šiaulių ir Klaipėdos. Todėl nuspręsta turėti ir penkis medicininius regionus, sudarytus pagal tą patį  principą.

Vadinasi, administracinis principas tiesiog mechaniškai   perkeliamas į mediciną. Kodėl? Ar tai veiksminga? Kokia nauda bus pacientui, gydytojui, slaugytojai? Argumentas, kad taip istoriškai susiklostė neveiksmingas, nes tai yra netiesa. Kai skirstomi pinigai,  kažkodėl Lietuva padalijama į Rytų Lietuvą, kuriai, atseit, priklausąs ir Panevėžys  bei  į Vidurio Lietuvą, kurios sudėtyje esanti ir Vakarų Lietuva. Taigi, kai reikia, toks principas yra pripažįstamas, o kai nereikia  -  jis užmirštamas.

3 R principas yra sovietinis principas, atgimęs naujomis salygomis. Iš pirmo žvilgsnio jis atrodo logiškai. Yra respublikinės, regioninės ir rajoninės ligoninės. Kiekvienoje ligoninėje gali gydytis tik pacientai, sergantys  tam tikromis  ligomis, kiekvienoje ligoninėje ir išlaidų apmokėjimas  skirtingas. Tam reikės šūsnies bereikalingų direktyvų, paslaugų aprašymų, instrukcijų, kokios ligoninės ką turi daryti ir ko nedaryti. Bus eikvojami mokesčių mokėtojų pinigai, gaišinamas gydytojų ir ligoninių  administratorių laikas.

2V principas paprasčiausiai yra nauja universiteto ligoninių pastanga įteisinti savo perdėtą dominavimą  ir už tai dar  gauti gerokai daugiau pinigų.  Vilniaus ir Kauno universiteto ligoninės nuo pat nepriklausomybės laikų pradžios  buvo finansuojamos neproprocingai.

Universiteto ligoninėse yra daug geresnės nei kitose. 2V schema buvo kuriama nuo pat nepriklausomybės laikų pradžios, tik šiandien ji įgavo konkrečią ir aiškią formą, pavadintą valstybiniu finansavimu. Kokį finansavimą gaus kitos ligoninės- nevalstybinį? Nejaugi jos valstybinio nenusipelnė?

Lietuvoje regionuose specialistų trūksta ir niekas nebenori ten važiuoti, nes universiteto ligoninės per dvidešimt metų savo ligoninėse sukūrė tokias darbo sąlygas, kad niekas kitur važiuoti nenori. Įgyvendinus 2V principą bus pažeista viena iš pagrindinių Europos Sąjungos puoselėjamų  vertybių – solidarumas.

Pagrindini reformos tikslas yra padėti pacientui- sukurti tokią sistemą, kurioje kiekvienas Lietuvos gyventojas įgytų galimybę gauti vienodai  kokybiškas medicinos paslaugas. Tokį principą Europos Sąjungos direktyvos medicininėms paslaugoms įvardija kaip lygybę.

Pagal kuriamą 5R3R2V schemą šio principo įgyvendinti bus neįmanoma  dėl to, kad sukuriamos iš esmės dvi skirtingo lygio zonos. 3 zonos su 3R principu (Klaipėdos, Panevėžio ir Šiaulių) ir dvi zonos su 3R2V principu (Vilniaus ir Kauno).

3R zonos pacientams gauti tokio pat lygio pagalbą kaip 3R2V pacientams bus neįmanoma. 3R zonoje gyvena 60 procentų Lietuvos gyventojų. Vadinasi, ši  gyventojų dalis neturės tokių sąlygų, kokias turės žmonės, gyvenantys 3R2V zonoje. Taip  vėl sukuriamas amžinai rusenantis nepasitikėjimo  ir nelygybės židinys.

IV

Dartinei vykdomai reformai tinkamai nepasiruošta, todėl jau dabar verda aistros – kas bus toliau? Kas nutiks, jei sumažinsime ligoninių skaičių kartu  nereformuodami ligoninių priėmimo skyrių pagal naujovišką tvarką? Jau dabar priėmimo skyriuose kunkuliuoja nepasitenkinimo aistros, bręsta  nesusipratimai. Jei nieko nebus keičiama priėmimo skyriuose, garsiai nuskambėjusią Artūro Laurinavičiaus  istoriją girdėsime mažiausiai vieną kartą per dieną.

Tačiau pats svarbiausias ir labiausiai įkaitęs nesantaikos židinys yra gydytojo darbo sąlygos. Gudytojų darbo trukmės klausimas viešojoje erdvėje "kabo"  nuo birželio mėnesio. Gydytojų organizacijos rengia piketus, grasina streikais, premjeras A. Kubilius kategoriškai atsisako bet kokių derybų.

Sovietmečiu buvo tam tikrų sričių, į kurias to meto sveikatos apsaugos sistemos vadovams sunkiai sekėsi pritraukti specialistų. Dėl to radiologams, laboratorinės medicinos specialistams  sudarytos palankesnės darbo sąlygos siekiant  pritraukti naujų specialistų į šias darbo vietas. Tokia buvo laikmečio politika, padėjusi spręsti kai kurias opias problemas.  Sukurta "specialių sąlygų" teorija, pagal kurią kai kuriems specialistams  net nemokamai dalintas pienas. Ši tradicija nutrūko tik pirmaisiais nepriklausomybės metais.

V

Tad koks galėtų būti atsakymas? Koks galėtų būti naujasis požiūris į šį  Gordijaus mazgą,  padėsiantis išpainioti  giliai susipainiojusias emocijas bei išgyvenimus ir patenkintų visų interesus.

Reikia sukurti naujas vertybes.  Kas tai yra nauja vertybė? Nauja vertybė  tai,  kad nebesielgiama taip, kaip buvo elgiamasi vakar, kadangi vakarykščiai problemų sprendimo būdai šiandien nėra veiksmingi.

Nauja vertybė tai gebėjimas nebekartoti praeities klaidų.  Nauja vertybė  tai naujas mąstymo būdas, kada  pasiūlomas veiksmingas sprendimas, kurio dėka nugalima problema, net ir tokia, kuri atrodo sunkiai įveikiama, pavyzdžiui, kilusi dėl ekonominės krizės.

Naujas mąstymo būdas ir naujai sukurtos vertybės sukuria  naują požiūrį, kurio dėka gimsta naujos struktūros.  Susikūrus naujoms struktūroms, kitaip sakant, sistemai pradėjus naują gyvenimą, visada iškils naujų iššūkių ir pats svarbiausias dalykas yra tai, kad naujai susiformavusios struktūros negalvotų, jog problemos išsisprendė. Atsiradus naujai struktūrai,  naujas mąstymo būdas jau tampa nebenauju ir reikia vėl  naujo mąstymo  ir naujų sprendimų. Toks nuolatinis atsinaujinimas, nuolatinis galvojimas  ir ‘neužmigimas ant laurų’ vadinamas kūrybingumu.

Kūrybingumas tai  gebėjimas spręsti problemas naujoviškai, originaliai, netikėtai. Kūrybiškas sprendimas pateikia atsakymus į daugumą klausimų, padeda išspręsti daugelį egzistuojančių problemų, nesukelia neigiamų pasekmių, nereikalauja didelių materialinių ar finansinių išteklių. Tai tarsi Gordijaus mazgo išnarpliojimas  arba sniego lavinos pajudėjimas kalno viršūnėje, kuris papėdėje baigiasi  lavina.

Viena iš svarbiausių kūrybingo sprendimo sąlygų yra nestandartinis mąstymas, kuomet  tarsi atsiribojama nuo visų egzistuojančių nuomonių, ekspertų patarimų, netgi moksliškai pagrįstų žinių ir bandoma į problemą pažvelgti  iš šalies. Tai įgalina pamatyti problemos esmę ir suformuluoti naujus sprendimo variantus.

Strateginio mąstymo specialistai teigia, kad prieš pradedant konkrečius reformos veiksmus, reikalingas platus ir išsamus naujojo strateginio plano aptarimas, visų sistemos narių principinis pritarimas, nes tik tada reforma bus efektyvi: duos naujų rezultatų ir sukurs naujas vertybes. Tik tada sistemos sudedamosios dalys (ministerija, organizacijos, ligoninės, pacientai, visuomenė) jaus , kad vyksta pažanga.

Tik tada, kai  žmonės jaus, kad vyksta pažanga, jiems gims noras remti  pokyčius. Tik tada kiekvienas  suvoks, kad siekiant naujo reikia atsisakyti seno. Tik atsisakę  senų įpročių, senų mąstymo šablonų bei veikimo trafaretų galėsime sukurti ką nors naujo ir vertingo.

Todėl jokia pažanga, jokia reforma , kad ir kokia gera ji atrodo tiems, kurie ją sugalvojo,  neįmanoma be visų sistemos narių principinio pritarimo.Tai galima pasiekti veikiant  visiškai atvirai, skaidriai ir viešai. Kalbant paprasčiau,  žmonės  pavargo nuo melo, apgaulės,apsimetinėjimo, uždarumo.

Todėl strateginio planavimo specialistai ir teigia vieną labai paprastą pokyčių bei reformų principą: labai svarbu, kas daroma, bet dar svarbiau, kaip tai daroma.

VI

Toks atsakymas galėtų būti tiesiog naujas požiūris į gydytojo darbą.

Iš ko gi susideda gydytojo darbas? Ar tai  vien tik buvimas prie paciento lovos arba vien tik poliklinikoje priiminėjant pacientus? Nes pagal dabartinę numatytą 38 valandų  darbo trukmę ministerija ar gydymo įstaiga tikisi, kad gydytojas prie ligonio lovos arba poliklinikos priimamajame praleis 38 valandas.  Tai ir yra senas požiūris, neatitinkantis šių dienų realijų.

Gydytojo darbas šiandien susideda (arba turėtų susidėti) iš kelių itin svarbių  dalių: klinikinio darbo, darbo su dokumentacija,organizacinio darbo, dalyvavimo ivairių organizacijų veikloje, mokomojo darbo, akademinio darbo.

Priklausomai nuo to, kokią poziciją ar postą gydytojas užima, šių sudedamųjų dalių gali būti daugiau arba mažiau. Tačiau esmė išlieka ta pati. Esmė yra tai , kad reikalinga  pusiausvyra tarp visų šių dalių. Jei gydytojas dirbs tik klinikinį darbą, bus užmirštos visos kitos sritys. Jis negalvos apie organizacinį darbo aspektą, jam nerūpės sistemos efektyvumas, galų gale tai neigiamai paveiks pačią sistemą, nes ji tamps neefektyvi, vangi ir nenorinti įgyvendinti naujų pokyčių.

Kita vertus, jei bus akcentuojama tik akademinė pusė, bus užmirštami praktiniai įgūdžiai, klinikinis darbas. Lietuvos atveju tai labiausiai atsispindi dar iš sovietinių laikų paveldėtoje tradicijoje, kad profesoriai nedalyvauja budėjimų grafikuose. Pasaulyje taip yra tik keliose valstybėse. Nejaugi jiems nereikia nuolat tobulėti?

Tiesiog užmirškime tą senąją sovietinį žodį – etatą. Atsisėskime prie stalo visi ir sukurkime pavyzdinį gydytojo kontraktą, kuriame atsispindėtų šiuolaikiniai gydytojo darbo principai, jo dabartinės darbo ypatybės ir dabartiniai poreikiai. Tai galima padaryti ministerijos lygmeniu.

Sukūrę bendrąjį pavyzdinį kontraktą ir bendruosius principus, paskirkime kiekvienai specialistų draugijai sukurti jų specialybės kontraktą.

Vėliau kiekviena ligoninė, įdarbindama gydytoją, pagal pavyzdinį ir pagal specialybės draugijos rekomenduojamą kontraktą kiekvienam besidarbinančiam gydytojui indivualiai paruoštų jo sąlygas atitinkantį kontraktą.

Tokiu būdu sprendžiant problemą dalyvautų visos suinteresuotos pusės: valstybė (ministerija ir vyriausybė), gydytojų organizacijos, profsąjunginės organizacijos, specialistų draugijos, ligoninės ir pats gydytojas. Tokiu būdu būtų pasiektas visuotinis susitarimas.

Atrišus šį Gordijaus mazgą, bus galima pradėti galvoti, ką daryti toliau ir koks opiausias kitas mūsų klausimas.

VII

O kitas opiausiai ir daugiausiai aistrų keliantis klausimas yra ligoninių sujungimas.

Pabandykime pagalvoti kūrybiškai. Ką galima padaryti, kad visiems išeitų gerai? Tokiu atveju kiekvienam iš mūsų reikia atsisakyti kažkokios mažos dalelės dabartinės  situacijos tam, kad sukurtume naują vertybę – bendradarbiavimą arba nuolat vykstantį ligoninių direktorių ir specialistų dialogą. Užuot iš trijų laimingų du padarę nelaimingus, iš esmės padarytume 3 laimingus ir patenkintus bei visi pajustume, kad dalyvaujame, vystome ir dirbame drauge.

Toks sprendimas galėtų būti asociacijų įsteigimas. Kiekviename regione galima būtų įkurti asociaciją, kurią sudarytų pagrindinės regiono ligoninės. Asociacijai vadovaujanti taryba galėtų susidėti iš visų į asociaciją įtrauktų ligoninių direktorių.

Tačiau daugumą šioje taryboje turėtų sudaryti specialistai. Per daugybę metų sprendžiant administracinius klausimus Lietuvoje pernelyg vyravo direktorių nuomonės, todėl jei jie šiek atsitrauktų ir suteiktų daugiau laisvės specialistams, galėtume ir toliau žengti progreso keliu.

Asociacijai galėtų vadovauti vienas iš ligoninės direktorių – jie gali rotuoti, kad nebūtų aiškaus vieno vyraujančio asmens. Tačiau asociacijos pirmininkas turėtų atstovauti tik asociacijos tarybos, o ne asmeniniams sprendimams.

Asociacija būtų atsakinga už paslaugų vystymą regione ir ji pati nuspręstų, kokias ligonines rekia uždaryti, kur sumažinti lovų skaičių. Taigi ministerija galėtų nurodyti tik bendrą principą – reikia mažinti lovų skaičių, o sprendimas būtų įgyvendinamas  lokaliai. Tokiu būdu ministerijos išvengtų milžiniško pasipriešinimo ir spaudimo, kurį patiria iš regionų, o asociacija, gerai žinodama regiono ypatumus, sėkmingai galėtų įgyvendinti tokius sprendimus.

Taip sukurtume šiuo metu itin vertinamą ir puoselėjamą vertybę: vertikalaus (centralizuoto) ir horizontalaus (lokalaus) sprendimų priėmimo harmoniją. Asociacija taip pat būtų atsakinga ir už podiplominį gydytojų rengimą ir gydytojų rengimo stebėseną.

VIII

Kuo remiantis būtų galima padalinti medicininį Lietuvos žemėlapį? Mechaninis padalijimas, kaip rašyta aukščiau, problemų neišsprendžia. Pabandykime atsigręžti į vertybes ir pagalvoti, kokia, vis dėlto, yra pamatinė sveikatos apsaugos vertybė, be kurios sistema negalėtų egzistuoti?

Turbūt tai galėtų būti nuolatinis sistemos sugebėjimas atsinaujinti ir atstatyti jėgas, prisitaikyti prie vis kintančių sąlygų. Tai įmanoma įgyvendinti tik per šiuolaikinį podiplominį gydytojų rengimą.

Iš esmės Lietuvoje medikus (gydytojus arba medicinos seseles) rengia 3 miestai: Vilnius, Kaunas ir Klaipėda. Kodėl gi Lietuvos nepadalijus į tris lygiaverčius regionus pagal universitetinį principą su tikslu per 3-4 metus prie Klaipėdos universiteto įsteigti podiplominį gydytojų rengimo skyrių?

Tuomet visi Lietuvos gyventojai turėtų vienodą galimybę patekti į universitetinio gydymo įstaigas ir klausimas apie 2V ligoninių valstybinį finansavimą taptų nebeaktualus. Visi regionai gautų vieną valstybinį finansavimą. Visi gydytojai turėtų vienodas galimybes tobulėti kiekviename iš regionų ir būtų įgyvendintas solidarumo principas, o pats svarbiausias dalykas, kad visi Lietuvos pacientai galėtų būti gydomi vienodai ir būtų įgyvendintas lygybės principas.

IX

Dešiniąja asociacijos ranka galėtų tapti Vakarų Europos valstybėse egzistuojantys regioniniai specialistų tinklai, kurie kartu su ligonių kasomis galėtų sukurti algoritmus "pacientų kelionė" (angl. pathways).

Tai būtų visiškai priešinga koncepcijai, kuri vyrauja dabar, kai kuriami specialieji paslaugų teikimo algoritmai  ir aklai taikomi visai Lietuvai. Kiekvienas iš trijų regionų turėtų savo "pacientų keliones" kiekvienai medicinos specialybei. "Paciento kelionė" aiškiai atspindėtų, kaip ir kokiose ligoninėse pacientas turėtų būti gydomas regiono ir ne regiono ribose (jei to reikia).

Regioniniai specialistų tinklai, bendradarbiaudami su ligonių kasomis, galėtų sukurti naują apmokėjimo mechanizmą, kai mokama ne už kiekybę, bet už kokybę. Pavyzdžiui, jei buvo išpildytas "paciento kelionės" algoritmas, būtų mokama 100 proc. paslaugos įkainio, tačiau jei jis nebūtų išpildytas, tai tada būtų mokama tik dalis įkainio (50 proc. ar 80 proc.), o gal net kai kuriais atvejais nemokama iš viso.

Sukūrus lokalius "paciento kelionės" algoritmus, labai greitai paaiškėtų, kokių ligoninių regionuose nereikia. Tuomet asociacija ir galėtų nuspręsti, kokias ligonines uždaryti. Šis principas puikiai atspindėtų ne tik vertikalaus ir horizontalaus sprendimų priėmimo harmoniją, bet ir būtų akivaizdus pačios svarbiausios vertybės – savivaldos įgyvendinimas. Tai skatintų vienybę, atsakomybę ir pasididžiavimą savo regionu.

Lygiagrečiai šalia ligoninių lovų mažinimo, asociacija turėtų pagalvoti, kaip kurti ir plėsti dieninio stacionaro paslaugas regione glaudžiai bendradarbiaujant su regionine ligonių kasa. Iš ministerijos tereikėtų konkretaus nurodymo – plėsti dieninį stacionarą.  Sprendimas kokias paslaugas ir kaip kurti dieninius stacionarus galėtų būti priimtas lokaliai.

Atsilaisvinusi neįkainojama darbo jėga (slaugytojos ir gydytojai) galėtų ir turėtų būti integruojami į naujai atsiradusias dieninio ar kitų paslaugų struktūras, nes suintensyvėjus dieninio ir priėmimo skyrių darbams, reikės ir papildomos darbo jėgos.

X

Pagrindinė bet kokios reformos vertybė, be kurios įgyvendinimo pradėti kalbėti apie ilgalaikę reformos sėkmę net neverta, yra sistemos gyvybingumas. Tai yra vis naujai kiekvienais metais į medicinos bendruomenę įsiliejantys nauji specialistai.

Geras, tinkamas ir šiuolaikinis jų paruošimas užtikrina sistemos gyvybingumą ir sugebėjimą nuolat atsinaujinti. Gal todėl  ir visos pastangos Lietuvoje reformuoti mediciną iki šiol ir žlugo, nes  nebuvo nuoseklios, nuolatinės sistemos, kaip  vystyti, puoselėti ir palaikyti jaunųjų gydytojų rengimą.

Norėdami suvokti, kaip rezidentūra prasidėjo Lietuvoje, turime šiek tiek grįžti į istoriją. Rezidentūra Lietuvoje prasidėjo 1990 metais. Iki tol egzistavo sovietinė sistema, kai žmogus, baigęs Vilniaus Medicinos fakulteto ar Kauno Medicinos  instituto  šešerių  metų studijas  ir atlikęs vienerių metų internatūrą, būdavo išmetamas į darbą "praktikuoti".

Tada specialistas tobulėdavo bandymų – klaidų metodu. Rezidentūra Lietuvoje buvo įdiegta 1990 metais. Tai turbūt vienas iš svarbiausių naujosios Lietuvos medicinos istorijos žingsnių. Tačiau svarbiausias tik savo faktu, bet ne priemonėmis kaip jis buvo įgyvendinamas.

Tam, kad rezidentas turėtų savo vietą universiteto ligoninėse, buvo reikalinga rimta universiteto ligoninių reforma. To neįvyko. Rezidentai buvo tiesiog įskiepyti į sovietinio tipo ligonines ir  jie patys turėdavo kažkokiu būdu atrasti savo vietą. Vieniems sekėsi geriau, kitiems blogiau. Dauguma dirbančiųjų universiteto ligoninėse gydytojų rezidentus priimdavo kaip tam tikrus konkurentus, dėl to ir dalijimasis  žiniomis toli gražu ne visada buvo optimalus.

Iš pradžių rezidentus įdarbindavo, tačiau palaipsniui pati rezidentūros sistema degradavo iki tokio lygio, kad nuspręsta jiems mokėti tiktai stipendijas. Vėliau atsirado planai netgi įforminti tai kaip trečios pakopos studijas, už kurias rezidentams būtų tekę užsimokėti. Dėl to kilo rezidentų judėjimas, kuriam veikiant pavyko užkirsti kelią šiems planams.

Šiandien Lietuva turi rezidentūros įstatymą, pagal kurį rezidentas yra laikomas darbuotoju, jis gali išrašinėti receptus, gali apžiūrėti ligonį ir yra pilnavertis komandos dalyvis (jaunesnieji ir vyresnieji rezidentai).

Tačiau ar viskas tuo pasibaigė? Toli gražu ne. Visų pirma pažvelkime koks turėtų būti rezidentūros tikslas. Rezidentūros tikslas yra parengti visavertį specialistą, kuris baigęs rezidentūrą būtų visiškai pasiruošęs savarankiškai praktikai.

Pavyzdžiui, jei mes rengiame kardiochirurgą, vadinasi jis, baigęs kardiochirurgijos rezidentūrą, jau pirmą dieną atėjęs į budėjimą turėtų mokėti savarankiškai atlikti pagrindines  širdies kraujagyslių ir vožtuvų operacijas. Tas pats ir dėl kitų chirurginių bei terapinių disciplinų, kuriose reikia atlikinėti intervencines procedūras bei operacijas.

Išmintis yra labai paprasta – tik mokslo metais jaunas gydytojas gali visavertiškai įvaldyti procedūras ir toliau jas tobulinti bei vystyti kasdieninėje praktikoje po rezidentūros baigimo. Baigus rezidentūrą užgriūva kasdieninio darbo lavina, daugumai – šeimos rūpesčiai, atsakomybė mokyti jaunuosius rezidentus. Bet kaip tu juos galėsi mokyti, jei pats nemokėsi?

Dėl to šalyse, kuriose gydytojai rengiami geriausiai (JAV, Australija, Jungtinė Karalystė, Kanada), pirmas klausimas gydytojui yra toks: kokioje šalyje baigei rezidentūrą? Niekas nekreipia dėmesio į tavo tautybę, odos spalvą, nes profesionalams rūpi vienas klausimas:  ar gali ir moki dirbti savarankiškai, niekieno neprižiūrimas? O Kanadoje pirmas klausimas pretendentui į darbo vietą yra toks: ko jūs išmokote per rezidentūrą? Ką jūs mokate dabar, jiems yra antraeilis dalykas, nes kanadiečiai žino: jei rimta buvo rezidentūra, vadinasi, esate rimtas daktaras.

Tam, kad sėkmingai vyktų rezidentūra, jaunesnysis gydytojas privalo turėti tinkamas sąlygas. Visų pirma reikia laiko. Tai yra tam tikras minimalus laikas, kol jaunasis gydytojas įsisavina specialybės ypatumus, atlieka pakankamą procedūrų skaičių. Per tą laiką subręsta profesionalus jauno žmogaus požiūris. Pagal Europos Sąjungos rekomendacijas daugumos specialybių minimalus laikotarpis yra 6 metai. Lietuvoje daugumoje atvejų rezidentūros trukmė yra 4 metai.

Rezidentūros trukmė yra tik pamatas tam, kad vyktų sėkminga rezidentūra. O kaip atrodo likusi dalis?

Visų pirma tai rezidentų vadovų vaidmuo. Rezidentų vadovai ne tik turi gerai išmanyti rezidentūros ypatybes, žinoti, kaip jaučiasi rezidentas ligoninėje, bet jų pirmąja atsakomybe yra užtikrinimas, kad rezidentas visavertiškai įvykdytų rezidentūros programą.

Rezidentų vadovą galima pavadinti savotišku gyvenimo būdo treneriu ligoninėje.  Jis yra tas žmogus, kuris padeda pradedančiajam susiorientuoti ligoninės labirintuose ir vėliau sėkmingai  padeda jam žengti pirmuosius profesionalius žingsnius. Rezidentų vadovai turėtų nuolat atnaujinti savo kaip pedagogų žinias ir pagal Europos Sąjungos reikalavimus, jiems turi būti rengiami kursai. Per dvidešimt nepriklausomybės metų Lietuvoje  tokie kursai ne tik kad nebuvo pradėti, bet kol kas ir nėra planų juos pradėti.

Rezidentūrą būtų galima prilyginti vaiko auklėjimo procesui. Kaip augančiam vaikui reikalinga auklė, taip ir visam rezidentūros procesui reikalinga institucija,  kuri atliktų stebėsenos  vaidmenį. Tai turėtų būti nepriklausoma institucija, kurios uždavinys – išorinė kokybės kontrolė. Vidinę kokybės kontrolę atlieka rezidentus rengianti institucija, o išorinės kokybės stebėsenos institucijos uždavinys yra užtikrinti, kad rengianti institucija sudaro sąlygas rezidentams įgyvendinti programas. Ji taip pat reguliariai monitoruoja rezidento progresą (dažniausiai kartą per pusmetį).

Taigi tolimesniam Lietuvos rezidentūros modelio tobulinimui reikalingas rezidentūros trukmės ilginimas, rezidentų vadovų koncepcijos peržiūrėjimas ir tobulinimas bei išorinės kokybės stebėsenos institucijos įsteigimas. Toks požiūris ir šios koncepcijos įgyvendinimas būtų tarsi pamatu naujam pastatui – naujai šiuolaikinei sveikatos apsaugos reformai.

XI

Prailginus rezidentūrą, atsirastų realus pagrindas įvesti naujo kontrakto principą – regioninį kontraktą. Tam, kad rezidentus rengiančios ligoninės galėtų sutalpinti ir tinkamai rengti jaunuosius gydytojus, rezidentams paprasčiausiai reikia daugiau erdvės ligoninėse.

Įvedus regioninio kontrakto principą, kai kontraktas sudaromas su asociacija, specialistai dalį laiko gali konsultuoti bazinėje ligoninėje, kitą laiko dalį mažesnėje ligoninėje arba poliklinikoje. Analogiškai, gydytojai, kurie dirba mažesnėse ligoninese, galėtų turėti galimybę dalį laiko dirbti stambesnėse bazėse, kad išlaikytų geresnę kvalifikaciją. Įgyvendinus tokius principus, iš vietos pajudėtų kitas opus klausimas – specialistų trūkumo regione klausimas.

Įgyvendinus visus aukščiau minėtus principus, gyvenimas pagal naują reformą įgautų naują alsavimą. Pats svarbiausias dalykas – pralaimėjusių nebūtų. Visi laimėtų.

XII

Kaip visa tai igyvendinti? Vėlgi būtina atsigręžti į vertybes. O šiuolaikinės pagrindinės reformų įgyvendinimo vertybės yra laipsniškumas, moksliniais bandomaisiais tyrimais pagrįsti principai, grįžtamojo ryšio principas bei pati iš savęs nuolat besimokanti reforma.

Reformą būtų galima pradėti nuo mažų bandomųjų mokslinių principų. Šių projektų metu išmoktus principus vėliau pritaikyti kituose regionuose. Tokiu būdu reforma būtų įgyvendinama pagal laipsniškumo principą ir  ji pati iš savęs mokytųsi.

Reikėtų  pradėti nuo to regiono, kuriame problemų yra prisirpę daugiausiai. Tai yra Vakarų Lietuvos regionas. Čia ne tik daugiausia lovų, bet neseniai Europos prestižiniame moksliniame  žurnale paskelbti duomenys rodo, kad tai labiausiai korumpuotas regionas tarp Baltijos valstybių. Lovų skaičiumi 10.000 gyventojų Klaipėda Europoje yra viena iš lyderių.

Šiame regione jau pirmaisiais reformos metais galima pradėti įgyvendinti "Pažangaus sveikatos apsaugos teikimo ir darbo organizavimo" modelį aprašytą interneto svetainėje www.rezidenturaklaipedoje. Prieš tai reikėtų įkurti Klaipėdos ligoninių asociaciją. Šiame regione taip pat galima būtų pradėti diegti naują priėmimo skyriaus darbo modelį.

Tais pačiais reformos metais galima pradėti įgyvendinti mokslinius bandomuosius modelius kituose Lietuvos regionuose. Rytų Lietuvoje būtų galima įsteigti onkologijos specialistų regioninį tinklą, kuris sukurtų naujus paslaugų modelius Rytų Lietuvos regionui. Kiekvienais metais projekto dalyviai padarytų išvadas ir toliau mokytųsi bei keistų sistemą ir  tokiu būdu būtų įgyvendintas grįžtamojo ryšio principas.

Vidurio Lietuvoje būtų galima sukurti privačios medicinos ir naujo finansavimo modelį.

Projektams vadovaujantys asmenys kartu su dabar egzistuojančiu Sveikatos sistemos reformų biuru galėtų tapti pagrindiniu reformos varikliu.

Antraisiais metais  galima įsteigti Rytų Lietuvos ligoninių asociaciją, kuri perimtų patirtį iš Klaipėdos ligoninių asociacijos – tokiu būdu reformoje būtų įgyvendintas pačios iš savęs besimokančios reformos principas. Taip pat pagalvoti, kokius departamentus Rytų ir Vidurio  Lietuvoje perorganizuoti pagal Klaipėdoje įdiegtus modelio principus.

Trečiaisiais reformos metais būtų galima įkurti Vidurio Lietuvos asociaciją, pagalvoti, kaip išplėsti ankstesniuose  projektuose išmoktas pamokas į kitus įvairius regionų skyrius ir departamentus.

Po trejų metų jau galėtų būti galutinai susiformavę regioniniai specialistų tinklai ir atsirastų prielaidos visose zonose įvesti regioninio kontrakto principą. Tada visoje šalyje būtų galima prailginti rezidentūrą pagal Europos rekomendacijas.

Taigi visam reformos planui įgyvendinti turbūt reikėtų maždaug ketverių metų laikotarpio. Tai galėtų koreguoti iškilę sunkumai arba reformos įgyvendinimo ypatumai.

Reformos laukėme 20 metų ir ketverių metų laikotarpis nėra ilgas, tačiau taip veikdami galėtume sukurti naujovišką ir šiuolaikinę sveikatos apsaugos sistemą, kurią drąsiai galėtume vadinti  nauja lietuviška sveikatos apsaugos sistema.