Transplantacija su ja tiesiogiai nesusijusiam asmeniui atrodo gal ir svarbi, gal ir įdomi, bet vis dėlto nuo kasdienio gyvenimo itin nutolusi sritis. O juk su transplantacija susidurti gali kiekvienas iš mūsų.
Spaudoje kartais pasirodo trumpos žinutės apie tai, kad karinių oro pajėgų sraigtasparnis perskraidino donoro organus iš donorinės ligoninės į transplantacijos centrą, retkarčiais sujaudina organų recipientų pasakojimai.
Transplantacijos temą mėgsta filmų kūrėjai ir sensacingų straipsnių autoriai – itin lengva sukelti šoką žiūrovui ar skaitytojui aprašius, kaip nieko neįtariantis asmuo tampa organų donoru. Pamirštama tik paprasta tiesa – tikrovėje daug didesnė tikimybė yra patekti tarp laukiančiųjų transplantacijos…
Laukiančiųjų organų persodinimo daugiau negu sulaukiančiųjų
Laukiančiųjų organų persodinimo Lietuvoje visada yra daugiau negu sulaukiančiųjų. Pvz., 2009 m. sausio 1 d. donorinių inkstų laukė 251 pacientas. 2009 m. atlikta kaip niekada daug inkstų persodinimų, net 88, 68 iš jų Vilniuje ir 20 Kaune. Potencialių recipientų skaičius sumažėjo, bet per metus įtraukti 36 nauji pacientai ir 2010 m. sausio 1 d. sąraše buvo 199 pavardės. 2010 m. Lietuvoje atlikus 71 transplantaciją šių metų sausio 1 d. buvo 161 pacientas, laukiantis inksto donoro.
Galimų donorų per metus būna nuo 65 iki 95, bet ne visi žengiantieji anapilin organus palieka tiems, kuriems jų taip reikia: daugmaž pusė donorų atkrinta dėl medicininių kriterijų, taip pat dėl to, kad artimieji nesutinka padovanoti organų jų laukiantiems ligoniams.
Transplantacija – komandinis darbas
1970 m. vasario 18 d. Lietuvoje atlikta pirmoji inksto transplantacija klinikoje. Transplantacija – visuomet komandinis darbas, daugelio šios komandos narių su persodintais organais gyvenantys pacientai niekada nėra matę ir net nenumano apie jų egzistavimą. Ruošiant pacientą transplantacijai, operacijos metu ir ilgus metus po transplantacijos prireikia daugelio specialistų, anesteziologų ir kardiologų, nefrologų ir imunologų, reabilitologų ir patologų (taip, ir patologų – kas, be jų, įvertins, ar persodinto organo biopsijoje nėra atmetimo reakcijos požymių), kitų specialybių atstovų. Ypač svarbūs, nors jokiuose protokoluose neminimi transplantacijos komandos nariai yra ligonių giminės ir draugai, slaugantys, guodžiantys ir besidžiaugiantys kartu.
Prof. A. Marcinkevičius – transplantacijos pradininkas Lietuvoje
Pirmąją inksto transplantaciją klinikoje 1970 m., pirmąjį giminės inksto persodinimą 1974 m. lapkričio 14 d., taip pat pirmąją širdies transplantaciją 1987 m. rugsėjo 2 d. Lietuvoje atliko mūsų šalies kardiochirurgų patriarchas Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių chirurgijos probleminės laboratorijos įkūrėjas akademikas Algimantas Marcinkevičius su savo mokiniais – V. Sirvydžiu, B. Dainiu, V. Kleiza, G. Uždaviniu, V. Triponiu, D. Kavoliūnu, kitais chirurgais. Šiais metais devyniasdešimties metų sukaktį švęsiantis Akademikas subūrė ir kitų įvairioms organų transplantacijoms būtinų specialistų komandą.
Ilgametė imunologų vadovė doc. Nijolė Šekštelienė prof. A. Marcinkevičiaus indėlį kuriant ir puoselėjant Lietuvos transplantologiją yra įvertinusi taip: „O aš labai gerai žinau, kad jeigu ne Profesoriaus gilus ir platus žvilgsnis į gyvenimo esmę ir prasmę – nebūtų šiandieninės kardiochirurgijos, nebūtų ir klinikinės bei transplantacinės imunologijos.”
Kas lemia ilgesnį persodinto organo funkcionavimą recipiento organizme?
Besidomintieji kepenų transplantacija negali nežinoti chirurgo dr. Thomo E. Starzlio, dirbusio Denveryje, vėliau Pitsburgo universitete, 1963 m. atlikusio pirmą, o 1967 m. pirmą sėkmingą kepenų transplantaciją, pavardės. Imunologams ši pavardė žinoma ir kitu aspektu – 1966 m. T. E. Starzlio vadovaujama grupė imunosupresiniam gydymui po klinikinio inkstų persodinimo pirmą kartą panaudojo iš arklio gautą imunoglobuliną prieš žmogaus limfocitus (antilimfocitinį serumą, ALS), o 1980 m. imunosupresiniam gydymui pasiūlė iki šiol naudojamą antilimfocitinių globulinų ir kalcineurino inhibitoriaus ciklosporino derinį.
Lietuvoje tokio serumo kūrimas buvo pradėtas 1970 m., bendradarbiaujant VU Širdies chirurgijos klinikos imunologams ir tuometinei Kauno virusinių ir bakterinių preparatų gamyklai. 1971 m. imunizuojant žmogaus blužnies limfocitais ir tymine liauka buvo gautas ir išgrynintas antilimfocitinis ir antitimocitinis serumas iš arklių, triušių ir gaidžių, atlikti serumo biologiniai ir serologiniai tyrimai, išskirta ir liofilizuota serumų gama frakcija – antilimfocitinis gama globulinas, 1973 m. Kęstutis Žemaitis sėkmingai apgynė daktaro disertaciją „Arklių, triušių ir gaidžių, imunizuotų žmonių blužnies ir tyminės liaukos ląstelėmis, antilimfocitinių serumų serologiniai tyrimai”. Jeigu Vilniaus universiteto mokslininkai būtų dirbę kitoje geležinės uždangos pusėje, kas žino, gal šiandien vienas reikšmingiausių universiteto pajamų šaltinių būtų antilimfocitinio serumo, reikalingo transplantacijos indukcijai ir atmetimo gydymui, gamyba.
Tobulėjanti chirurginė technika, organų apsauga nuo išemijos pervežimo metu, naujesnės kartos imunosupresiniai vaistiniai preparatai lemia ilgesnį persodinto organo funkcionavimą recipiento organizme. Pvz., Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos (www.ishlt.org) registro duomenimis, 83 proc. širdžių, transplantuotų 1982–1991 m., funkcionavo penkerius metus, 79,4 proc. – dešimt metų, 70,2 proc. – penkiolika metų, 51,2 proc. – dvidešimt metų, 34,1 proc. – dvidešimt penkerius metus. 2002–2008 m. atliktų transplantacijų rezultatai kur kas geresni – 89,5 proc. funkcionavo penkerius metus, 86,8 proc. – dešimt metų, o 78,9 proc. – penkiolika metų.
Imunologų vaidmuo transplantologijoje
Vis dėlto persodintų organų išsaugojimo problema išlieka – alotransplantatai, tos pačios rūšies, tačiau genetiškai skirtingo individo persodinti organai ar audiniai, sukelia recipiento imuninį atsaką, kurio stiprumas priklauso nuo recipiento ir donoro audinių dermės, recipiento reaktyvumo, organo imunogeniškumo ir daugelio kitų veiksnių.
Donoro ir recipiento didžiojo audinių suderinamumo komplekso (Major histocompatibility complex, MHC) koduotų baltymų, vadinamų MHC molekulėmis arba MHC antigenais, skirtumai yra pagrindinis veiksnys, lemiantis imunines transplantato atmetimo reakcijas atliekant transplantaciją. Pirmąjį žmogaus MHC antigeną, arba žmogaus leukocitų antigeną (Human leukocyte antigen, HLA), aprašė garsiojo Pasteuro instituto Paryžiuje profesorius Jeanas Dausset 1958 m. Nėra polimorfiškesnio genų regiono nei šis, mat MHC populiacijos mastu sudaro galimybę imuninei sistemai atpažinti daug įvairių polipeptidų, todėl mikroorganizmams pasidaro sunku tapti imuninės sistemos nematomiems. Skirtingi antigenų deriniai atrenkami evoliucijos metu: teoriškai antigeno alelė, kurios turėtojai yra ypač jautrūs gyvenimo vietoje paplitusiai infekcijai, toje populiacijoje neįsitvirtina, o alelės, dėl kurių sąveikos generuojamas imuninis atsakas, toje populiacijoje bus aptinkamos dažniau, pvz., antigenas B53 dažnas Afrikoje, nes apsaugo nuo sunkios maliarijos. Kiekvieno žmogaus organizmo ląstelės ekspresuoja 6 skirtingas audinių antigenų grupes arba rūšis: I klasės antigenai yra A, -B ir -C, II klasės antigenai – -DR, -DQ ir -DP. Kaip minėta, tai polimorfiškiausias regionas genome: ląstelės paviršiuje galima nustatyti 21 A lokuso antigeną, o alelių žinoma net 1519, B lokuso antigenų yra 46, alelių 2069, DR – – 19, o alelių 966.
Gydytojų imunologų vaidmuo transplantologų komandoje
Kaip minėta, alotransplantatai sukelia recipiento imuninį atsaką, kurio stiprumas priklauso nuo recipiento ir donoro audinių dermės, būtent todėl transplantologų komandoje dirba gydytojai imunologai. Kiekvieno paciento, kai jis supažindinamas su organų transplantacijos operacijos rizika ir pasirašo sutikimą atlikti transplantaciją, kraujo mėginys siunčiamas žmogaus leukocitų klasės antigenams nustatyti. Potencialaus donoro kraujas taip pat siunčiamas imunologiniam tyrimui. Nustačius, kad kryžminės dermės mėginys neigiamas (t. y. paciento kraujyje nėra antikūnų prieš donoro antigenus), sudaroma recipientų pirmumo lentelė: kuo daugiau donoro ir recipiento antigenų sutampa, tuo daugiau balų gauna pacientas (siekiant geresnio audinių antigenų tapatumo tarp donorų ir recipientų yra įsteigtos kelios tarpvalstybinės pasikeitimo organais organizacijos; nors Lietuva nė vienai jų nepriklauso, kartais gaunama organų iš Baltijos valstybių). Įvertinus ir kitus veiksnius (sensitizacija, amžius, laukimo laikas) ir recipiento sveikatos būklę (ar nėra infekcijos, kraujavimo iš virškinamojo trakto požymių ir kt.) nusprendžiama, kurie pacientai gaus donoro organus: du pacientai gali gauti po inkstą (arba inkstą kartu su kasa), po vieną širdies ir plaučių kompleksą, atskirai širdį arba plaučius, taip pat kepenis, rageną. Po operacijos laukia nelengvas pooperacinis periodas, galimos įvairios komplikacijos: dėl imunosupresinio gydymo gali reaktyvuotis snaudusios infekcijos, gali vykti viena ar kelios organų atmetimo reakcijos, taikomi vaistiniai preparatai nepageidaujamai veikia organus. Be to, neretam pacientui tenka psichologiškai prisitaikyti prie – vis dėlto – svetimo žmogaus organo.
Pabaigoje… linksma gaida
Tarptautinis judėjimas – Pasaulinė transplantacinių žaidynių federacija (www.wtgf.org/default.asp) jau nuo 1978 m. organizuoja pasaulines transplantuotų ligonių žaidynes. Pasaulinėse vasaros transplantuotų ligonių žaidynėse startuoja daugiau negu 1500 atletų iš 69 valstybių – po širdies, plaučių, inkstų, kepenų arba kaulų čiulpų persodinimų. 2013 m. tokios žaidynės numatytos Pietų Afrikoje. Nuo 1994 m. vyksta ir žiemos žaidynės.
Šiek tiek faktų:
Collaborative transplant study” (CTS) (www.ctstransplant.org) registro duomenimis, 40,2 proc. (t. y. 7659 iš 19037) nuo 2002 m. Europoje atliktų inkstų persodinimų prireikė dėl glomerulonefrito, A grupės streptokoko infekcijos, dažniausiai sukėlusios ūminį faringitą, komplikacijos. Per tą patį laikotarpį CTS registruota 6009 širdies transplantacijos, 60,1 proc. širdies pakenkimo priežastis – kardiomiopatija. Dažniausia iš visų kardiomiopatijų yra dilatacinė, ligos pradžioje beveik visada būna virusinė infekcija (gripas, parvoviruso ar kito viruso sukelta infekcija), o po kelių mėnesių ar metų, ligai progresuojant, ligonį ima varginti vis sunkėjantis dusulys, pasireiškiantis net miegant, pradeda kauptis skysčiai plaučiuose, pilvo ertmėje, kojose… Kitos žinomos kardiomiopatijų priežastys taip pat nepriklauso retų ligų grupei: išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija, ypač kai problemų dėl aukšto kraujospūdžio turintis pacientas nereguliariai vartoja vaistus.
Iki 2011 m. kovo 1 d. Vilniuje persodinti 1549 donoriniai inkstai: 1312 jų kadaverinių (t. y. mirusio donoro) ir 237 gyvų donorų. Svarbu nepamiršti, kad už šių skaičių slypi pacientų gyvenimai. Šiuo metu su Vilniuje persodintais inkstais gyvena daugiau kaip 500 recipientų. Jauniausiam pacientui inksto persodinimo metu buvo penkeri, vyriausiam – 72 metai. Aštuonios moterys po inksto persodinimo pagimdė arba šiuo metu laukiasi.
Vilniuje atlikti 74 širdies persodinimai, su donorine širdimi gyvena 32 recipientai. Jauniausias pacientas, kuriam transplantacijos metu tebuvo 472 dienos, netrukus švęs savo ketverių metų gimtadienį. Ilgiausiai žmogaus krūtinėje plakanti svetima širdis lapkričio mėnesį su savo nauju šeimininku bus praleidusi jau keturiolika metų.
Vien 2010 m. Vilniuje kepenys persodintos dešimčiai pacientų, Lietuvoje atliekamos kombinuotos transplantacijos – inkstų ir kasos Vilniuje, plaučių ir širdies komplekso – Kaune.
Dr. Radvilė Malickaitė, VU Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika
