Seretidas inhaliatoriais Salmeterolis ir flutikazono propionatas inhaliatoriais 25 mikrog salmeterolio ir 125 mikrog flutikazono propionato
Vienu paspaudimu išpurškiama 25 mikrog salmeterolio ksinafoato pavidalu ir arba 50 mikrog, arba 125 mikrog, arba 250 mikrog flutikazono propionato.
Inhaliuojamasis aerozolis.
Seretidas vartojamas laikinoms obstrukcinėms kvėpavimo takų ligoms, tarp jų ir vaikų bei suaugusių žmonių astmai gydyti, kai reikia kartu vartoti bronchodilatatorių ir inhaliuojamųjų kortikosteroidų. Jis tinka: * ligoniams, kuriems palaikomosios ilgai veikiančių ? agonistų ir inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozės yra veiksmingos; * pacientams, kurie vartoja inhaliuojamųjų kortikosteroidų, bet ligos simptomai vis tiek pasireiškia; * ligoniams, kurie reguliariai vartoja bronchodilatatorių, bet jiems reikia dar ir inhaliuojamųjų kortikosteroidų.
Seretidas inhaliatoriais tinka tik inhaliacijoms pro burną. Ligonius reikia įspėti, kad didžiausiam poveikiui gauti seretido inhaliuoti būtina reguliariai, net jei ligos simptomų nėra. Gydytojas ligonius turi reguliariai tikrinti, kad būtų palaikoma optimali seretido dozė, kurią keisti gali tik gydytojas. Būtina parinkti mažiausią dozę, veiksmingai šalinančią ligos simptomus. Reikia vartoti tokio stiprumo seretidą, kad jame esanti flutikazono propionato dozė atitiktų ligos sunkumą. Vyresniems kaip 12 metų pacientams reikia inhaliuoti: * arba du kartus per dieną po dvi 25 mikrog salmeterolio ir 50 mikrog flutikazono propionato dozes; * arba du kartus per dieną po dvi 25 mikrog salmeterolio ir 125 mikrog flutikazono propionato dozes; * arba du kartus per dieną po dvi 25 mikrog salmeterolio ir 250 mikrog flutikazono propionato dozes. 4-12 metų vaikams reikia inhaliuoti: * du kartus per dieną po dvi 25 mikrog salmeterolio ir 50 mikrog flutikazono propionato dozes. Apie seretido vartojimą jaunesniems kaip 4 metų vaikams duomenų nėra. Ypatingos ligonių grupės Vyresniojo amžiaus ar inkstų ir kepenų ligomis sergantiems pacientams dozės mažinti nereikia.
Seretido vartoti negalima, jei ligonis jautrus bet kuriai sudedamajai preparato daliai.
Paprastai laikiną obstrukcinę kvėpavimo takų ligą reikia gydyti pagal palaipsnę programą, o poveikį pacientui reikia vertinti atsižvelgus į jo klinikinę būklę ir plaučių funkcijos tyrimų duomenis. Seretidas inhaliatoriais nelengvina ūminių simptomų. Juos galima mažinti greitai ir trumpai veikiančiu bronchodilatatoriumi (pvz., salbutamoliu). Tokių vaistų ligoniai visuomet turi turėti po ranka. Jei trumpai veikiančių bronchodilatatorių astmos simptomams lengvinti reikia vis daugiau, vadinasi, astmos kontrolė sunkėja. Staigus ir progresuojantis astmos kontrolės sunkėjimas gali grėsti gyvybei, todėl pacientą turi apžiūrėti gydytojas. Tokiu atveju reikia apsvarstyti galimybę gydyti didesnėmis kortikosteroidų dozėmis. Jei vartojama seretido dozė nepadeda pakankamai kontroliuoti laikiną obstrukcinę kvėpavimo takų ligą, pacientą privalo apžiūrėti gydytojas. Tokią būklę prireikus galima gydyti papildomomis kortikosteroidų dozėmis, o jei yra infekcija – ir antibiotikais. Gydymo seretidu nutraukti staiga negalima. Kaip ir kitokių inhaliuojamųjų vaistų, kurių sudėtyje yra kortikosteroidų, taip ir seretido reikia atsargiai vartoti ligoniams, sergantiems aktyvia ar latentine plaučių tuberkulioze. Atsargiai jį turi vartoti ir pacientai, sergantys tirotoksikoze. Kaip ir vartojant kitokių inhaliuojamųjų kortikosteroidų, ypač dideles dozes ir ilgai, gali pasireikšti sisteminis poveikis: antinksčių funkcijos slopinimas, vaikų ir paauglių augimo lėtėjimas, kaulų mineralinio tankio mažėjimas, katarakta ir glaukoma. Dėl šių priežasčių svarbu inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozę parinkti laipsniškai tokią, kad ji būtų mažiausia, tačiau veiksminga. Vis dėlto toks poveikis pasitaiko daug rečiau, negu kortikosteroidų geriant. Jeigu vaikas ilgai gydomas inhaliuojamaisiais kortikosteroidais, rekomenduojama reguliariai matuoti jo ūgį. Kai kuriuos žmones inhaliuojamieji kortikosteroidai veikia stipriau. Dėl galimo antinksčių funkcijos pablogėjimo ligonius, kuriems gydymas geriamaisiais steroidais keičiamas inhaliuojamuoju flutikazono propionatu, reikia labai atidžiai prižiūrėti ir reguliariai tikrinti jų antinksčių žievės funkciją. Pradėjus inhaliuoti flutikazono propionato, gydymą geriamaisiais steroidais būtina nutraukti palaipsniui, o pacientai turi nešiotis kortelę su įspėjimu, kad streso atveju gali prireikti papildomai vartoti steroidų. Retais atvejais, inhaliuojant preparato, gali tapti pastebimi eozinofilinės ligos (pvz., Churgo ir Strausso sindromo) simptomai. Tokie atvejai paprastai būna susiję su geriamųjų kortikosteroidų dozės mažinimu ar gydymo jais nutraukimu, nors tiesioginis ryšys neįrodytas. 1.5. Sąveika su kitais vaistais ir kitokia sąveika Ligoniams, sergantiems laikina obstrukcine kvėpavimo takų liga, reikia vengti tiek neselektyvių, tiek selektyvių ? blokatorių poveikio, nebent yra būtinos priežastys jų vartoti. Klinikai reikšminga vaistų sąveika mažai tikėtina dėl to, kad inhaliuoto vaisto koncentracija plazmoje būna maža. Kartu vartoti stiprių CYP3A4 inhibitorių (pvz., ketokonazolio, ritonaviro) reikia atsargiai, nes gali sustiprėti sisteminis flutikazono propionato poveikis.
Vaistų vartoti nėštumo ir žindymo laikotarpiu galima tik tuomet, jei laukiama nauda motinai didesnė už galimą pavojų vaisiui ar kūdikiui. Duomenų apie salmeterolio ksinafoato ir flutikazono propionato vartojimą nėštumo ir žindymo laikotarpiu yra mažai. Atliekant vaisto poveikio gyvūnų dauginimuisi tyrimus, nustatyta, kad viena sudedamųjų dalių ar abi vaisiui sukėlė tokį poveikį, kokį sukelia didelė ?2 receptorių agonisto ir gliukokortikoidų koncentracija. Inhaliavus salmeterolio ir flutikazono propionato gydomąsias dozes, koncentracija plazmoje būna labai maža, todėl ir motinos piene ji taip pat turėtų būti nedidelė. Tokią nuomonę patvirtina žindomų gyvūnų tyrimai, kurių metu nustatyta maža šių vaistų koncentracija piene. Duomenų apie jų koncentraciją moters piene nėra.
Toks poveikis specialiai nebuvo tirtas, bet abiejų vaistų farmakologiniai tyrimai rodo, kad jo neturėtų būti.
Kadangi seretide yra salmeterolio ir flutikazono propionato, gali pasireikšti nepageidaujamas poveikis, būdingas kiekvienam šių vaistų. Kitokio šalutinio poveikio, vartojant abu vaistus kartu, nepastebėta. Toliau nurodyta, kokį šalutinį poveikį gali sukelti salmeterolis ir flutikazono propionatas. Salmeterolis Gali pasireikšti silpnėjantis ir gydymo metu praeinantis šalutinis poveikis, būdingas ?2 agonistams: tremoras, širdies plakimo jutimas ir galvos skausmas. Gali sutrikti širdies ritmas (atsirasti prieširdžių virpėjimas, supraventrikulinė tachikardija ir ekstrasistolės), ypač tokį polinkį turintiems ligoniams. Kai kada pasireiškia artralgija ir padidėjusio jautrumo reakcija su išbėrimu, edema ir angioedema. Būna pavienių mėšlungio atvejų. Flutikazono propionatas Kai kuriems ligoniams gali prikimti balsas, prasidėti burnos ir gerklės kandidamikozė, padidėjusio jautrumo odos reakcija, veido ir burnos bei ryklės edema. Užkimimą ir kandidamikozę galima palengvinti skalaujant gerklę vandeniu, pavartojus salmeterolio ir flutikazono propionato inhaliatoriais . Kandidamikozę galima gydyti lokalaus poveikio priešgrybeliniais vaistais, nenustojant vartoti salmeterolio ir flutikazono propionato. Kaip ir inhaliuojant kitokių vaistų, vartojant seretido gali įvykti paradoksinis bronchų spazmas, dėl kurio tuoj po inhaliacijos sustiprėja švokštimas. Jį reikia tuoj pat gydyti greitai ir trumpai veikiančiu inhaliuojamuoju bronchodilatatoriumi. Salmeterolio ir flutikazono vartojimą būtina tuoj pat nutraukti, ligonį ištirti ir, jei reikia, gydyti kitaip. Klinikinių tyrimų metu dažniausiai pasireiškia užkimimas (disfonija), gerklės dirginimas, galvos skausmas, burnos ir gerklės kandidamikozė ir širdies plakimo jutimas.
Kokių simptomų atsiranda perdozavus seretido, nežinoma, bet jo sudedamųjų dalių sukelti pokyčiai nustatyti. Salmeterolio perdozavimo simptomai yra tremoras, galvos skausmas ir tachikardija. Geriausi antidotai yra kardioselektyvaus poveikio beta blokatoriai, kurių pacientams, linkusiems į bronchų spazmus, reikia vartoti atsargiai. Jei gydymą seretidu tenka nutraukti dėl beta agonisto perdozavimo, vietoj jo reikia vartoti tinkamo steroido. Flutikazono propionato inhaliuojant didesnėmis, nei rekomenduojama, dozėmis, gali laikinai susilpnėti antinksčių funkcija. Dėl to nereikia griebtis skubių priemonių, nes ji atsinaujina per kelias dienas (apie tai liudija plazmos kortizolio koncentracija). Vis dėlto ilgai vartojant didesnes dozes, gali prasidėti antinksčių funkcijos slopinimas, todėl gali tekti kontroliuoti antinksčių funkcijos rezervą. Jeigu perdozuojama flutikazono propionato, gydyti tinkamomis seretido dozėmis galima ir toliau.
Farmakodinaminės savybės VEIKIMAS Seretidas susideda iš salmeterolio ir flutikazono propionato, kurių veikimo būdas skiriasi. Salmeterolis apsaugo nuo ligos simptomų, flutikazono propionatas gerina plaučių funkciją ir padeda išvengti ligos paūmėjimo. Seretidą vartoti patogu, jei pacientą reikia gydyti beta agonistais ir inhaliuojamaisiais kortikosteroidais kartu. Abiejų vaistų veikimas aptariamas toliau. Salmeterolis Salmeterolis yra 12 valandų selektyviai veikiantis beta 2 adrenoreceptorių agonistas. Jis turi ilgą šoninę grandinę, kuri jungiasi su išorine receptoriaus dalimi. Salmeterolis stipriau negu paprastai rekomenduojamos trumpai veikiančių beta 2 agonistų dozės saugo nuo histamino sukeliamo bronchų susiaurėjimo ir ilgesniam laikui išplečia bronchus. In vitro bandymų metu buvo nustatyta, kad salmeterolis stipriai ir ilgai slopina mediatorių histamino, leukotrienų ir prostaglandino D2 išsiskyrimą iš žmogaus plaučiuose esančių putliųjų ląstelių. Žmonėms salmeterolis slopina ankstyvąją ir vėlyvąją reakcijos į įkvėptą alergeną fazę. Toks poveikis po inhaliuotos vienkartinės dozės tęsiasi ilgiau kaip 30 valandų, kai bronchų plečiamasis poveikis jau nepastebimas. Viena salmeterolio dozė susilpnina sustiprėjusią bronchų reakciją. Šios savybės rodo, kad salmeterolis pasižymi papildomu ne bronchus plečiančiu poveikiu, kurio visa klinikinė reikšmė dar neaiški. Šis poveikis skiriasi nuo uždegimo slopinimo, kurį sukelia kortik osteroidai. Flutikazono propionatas Inhaliuojamas rekomenduojamomis dozėmis gliukokortikoidas flutikazono propionatas stipriai slopina uždegimą plaučiuose, silpnina simptomus ir astmos paūmėjimą, nesukeldamas šalutinio poveikio, pasireiškiančio geriant ar injekuojant kortikosteroidų. Ilgą laiką gydant vaikus ir suaugusius žmones inhaliuojamuoju flutikazono propionatu net didžiausiomis rekomenduojamomis dozėmis, kasdieninė antinksčių žievės hormonų gamyba paprastai išlieka normali. Perėjus nuo gydymo kitais inhaliuojamaisiais steroidais, kasdieninė gamyba palaipsniui gerėja, nepaisant anksčiau vartotų ar protarpiais vartojamų geriamųjų steroidų, taigi vartojant inhaliuojamąjį flutikazono propionatą antinksčių funkcija normalėja. Kaip rodo normalus hormonų kiekio padidėjimas stimuliav imo mėginio metu, antinksčių funkcijos rezervas ilgo gydymo metu išlieka normalus. Vis dėlto reikia turėti galvoje, kad dėl ankstesnio gydymo antinksčių rezervas dar ilgai gali išlikti sumažėjęs (žr. 4.4 „Įspėjimas ir atsargumo priemonės”). Farmakokinetinės savybės Kad salmeterolis ir flutikazonas, vartojami inhaliacijomis kartu, veiktų vienas kito farmakokinetiką žmogaus ar gyvūnų organizme, duomenų nėra, todėl kiekvienos sudedamosios dalies farmakokinetiką galima aptarti atskirai. Nors seretido plazmos koncentracija yra labai maža, negalima visiškai atmesti galimos jo sąveikos su kitais substratais ir CYP 3A4 inhibitoriais. Salmeterolis Salmeterolis veikia plaučiuose lokaliai, todėl jo koncentracija plazmoje nėra gydomojo poveikio rodiklis. Be to, duomenų apie salmeterolio farmakokinetiką yra nedaug, dėl techninių sunkumų plazmoje nustatyti mažą jo koncentraciją (apie 200 pg/ml ar mažiau), pasiekiamą inhaliuojant gydomąsias dozes, neįmanoma. Reguliariai vartojant salmeterolio ksinafoato, sisteminėje kraujotakoje galima rasti hidroksinaftalenkarboksirūgšties, kurios koncentracija nusistovi ir būna apie 100 ng/ml. Ši koncentracija beveik 1000 kartų mažesnė už koncentraciją, nustatytą toksikologinių tyrimų metu. Net ilgiau kaip 12 mėnesių reguliariai vartojant šį vaistą, jokio kenksmingo poveikio ligoniams, sergantiems kvėpavimo takų obstrukcija, nepastebėta. Flutikazono propionatas Inhaliuoto flutikazono propionato absoliutus biologinis prieinamumas priklausomai nuo naudojamo inhaliatoriaus yra maždaug 10-30% nominalios dozės. Absorbcija į sisteminę kraujotaką vyksta pro plaučius iš pradžių yra greitai, po to sulėtėja. Likusi inhaliuotos dozės dalis gali būti nuryta, bet jos indėlis sisteminiam poveikiui yra minimalus dėl mažo tirpumo vandenyje ir metabolizmo prieš patenkant į sisteminę kraujotaką, dėl to pro burną patekusio vaisto prieinamumas yra mažesnis negu 1%. Sisteminis poveikis tolygiai didėja, didinat inhaliuojamą dozę. Flutikazono propionato šalinimą apibūdina didelis plazmos klirensas (1150 ml/min.), didelis pasiskirstymo tūris (apie 300 l), nusistovėjus koncentracijai, ir galutinis pusinės eliminacijos laikas, kuris yra maždaug 8 valandos. Prie plazmos baltymų prisijungia 91% vaisto dozės. Flutikazono propionatas labai greitai pašalinamas iš sisteminės kraujotakos, daugiausia dėl to, kad citochromo P450 fermentas CYP3A4 palverčia jį neaktyviu karboksirūgšties metabolitu. Nepakitusio flutikazono propionato inkstų klirensas yra mažesnis kaip 0,2%, o jo metabolito – mažesnis kaip 5%. Kartu vartoti CYP3A4 inhibitorių reikia atsargiai, nes yra didesnis flutikazono propionato sisteminio poveikio pavojus. Ikiklinikinių vaisto saugumo tyrimų duomenys Atliekant toksikologinius mėginius su gyvūnais, salmeterolio ksinafoato ir flutikazono propionato poveikis buvo įvertintas įvairiapusiškai. Didesnis toksinis poveikis nustatytas tik vartojant dozes, viršijančias rekomenduojamas žmonėms. Poveikis buvo toks, kokio ir galima tikėtis iš stipraus beta 2 adrenoreceptorių agonisto ir gliukokortikosteroido. Ilgalaikių tyrimų metu nustatyta, kad salmetrolio ksinafoatas sukelia gerybinius lygiųjų raumenų auglius žiurkių kiaušidžių pasaituose ir pelių gimdoje. Graužikai yra linkę į tokius farmakologinių medžiagų sukeliamus auglius. Manoma, kad salmeterolis didelio kancerogeninio pavojaus žmonėms nekelia. Salmeterolio ir flutikazono propionato, vartojamų didelėmis dozėmis kartu, sąveika sukėlė kai kuriuos širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus. Žiurkėms prasidėjo nesunkus laikinas prieširdžių miokarditas ir židininis koronarų arteritas, kurie praėjo, vartojant įprastines dozes. Šunims, vartojusiems abiejų vaistų kartu, širdies susitraukimai padažnėjo labiau negu vien nuo salmeterolio. Žmonėms jokio sunkesnio ir svarbesnio klinikinio šalutinio poveikio širdžiai nepastebėta. Tyrimų su gyvūnais metu abiejų medikamentų vartojant kartu, vienas preparatas kito vaisto toksiniam poveikiui įtakos neturėjo. Didelė jų vartojimo patirtis rodo, jog tokų pokyčių gydomosios dozės sukelti neturėtų. Kad salmeterolio ksinafoatas ar flutikazono propionatas sukeltų genetinį toksinį poveikį, nepastebėta. Įvairių rūšių gyvūnams, kasdien dvejus metus vartojusiems purškalo be freonų HFA134a, garų koncentracija, daug didesnė negu buvusi žmonių organizme, toksinio poveikio nenustatyta.
Pagalbinės medžiagos HFA134a.
Nesuderinamumas Nepastebėtas.
Tinkamumo laikas 2 metai.
Laikymo sąlygos Seretido inhaliatorius reikia laikyti ne aukštesnėje negu 30 laipsnių C temperatūroje, saugoti nuo šalčio ir tiesioginių sulės spindulių. Kaip ir daugumos inhaliuojamųjų vaistų, tiekiamų didelio slėgio balionėliais, taip ir šio medikamento gydomasis poveikis gali sumažėti, jei balionėlis šaltas. Net jei balionėlis tuščias, jo negalima pradurti, laužyti ar deginti.
Seretido inhaliatoriuje yra salmeterolio ir flutikazono propionato suspensija purškale be freonų HFA134a. Suspensija hermetiškai uždaryta aliuminio lydinio balionėlyje su matuojamuoju vožtuvu. Ant balionėlio užmautas plastmasinis paleidiklis su purškimo angele ir gaubteliu nuo dulkių. Seretidas tiekiamas trejopo stiprumo, vienodo dydžio pakuotėmis. Kiekviename inhaliatoriuje yra 120 dozių.
Inhaliatoriaus išbandymas Jei inhaliatorius naudojamas pirmą kartą ar jei jis nebuvo naudojamas daugiau kaip savaitę, reikia nuimti kandiklio gaubtelį, švelniai suspaudžiant gaubtelio šonus, inhaliatorių gerai papurtyti ir išpurkšti vieną dozę į orą, kad būtų galima įsitikinti, jog inhaliatorius veikia. Inhaliatoriaus naudojimas 1. Nuimti kandiklio gaubtelį, švelniai suspaudžiant gaubtelio šonus, ir patikrinti, ar kandiklio išorė ir vidus švarūs. 2. Smarkiai papurtyti inhaliatorių. 3. Laikyti jį stačią, apėmus pirštais taip, kad nykštys būtų ant korpuso, žemiau kandiklio. 4. Kiek galima iškvėpti, įsikišti kandiklį į burną tarp dantų, apimti jį lūpomis, bet nesukąsti. 5. Pradedant įkvėpti pro burną, smiliumi paspausti inhaliatoriaus viršų, kad būtų išpurkšta salmeterolio ir flutikazono propionato dozė, visą laiką tolygiai ir giliai įkvepiant. 6. Sulaikius kvėpavimą, ištraukti inhaliatorių iš burnos, nuimti pirštus nuo jo viršaus. Pabūti, kiek galima, sulaikius kvėpavimą. 7. Norint inhaliuoti antrą kartą, laikyti inhaliatorių stačią ir palaukti maždaug pusę minutės, prieš pakartojant veiksmus, nurodytus 2-6 punktuose. Kandiklį uždengti stipriai stumiant gaubtelį, kol spragtelės, pasiekus reikiamą padėtį. Pastaba. 4, 5 ir 6 veiksmus atlikti neskubant. Svarbu pradėti įkvėpti kiek galima lėčiau, kaip tik prieš paspaudžiant inhaliatorių. Prieš vaisto vartojimą reikėtų kelis kartus pasipraktikuoti prieš veidrodį. Pamačius miglą, kylančią nuo inhaliatoriaus viršaus ar pro lūpų kampus, reikia vėl pradėti nuo 2 veiksmo. Pacientui reikia pasakyti, kad inhaliatoriumi galima naudotis ir kiek kitaip, ir paaiškinti, kaip tai padaryti. Jei nesiseka, reikia kreiptis į gydytoją. Vaikams Jaunesniems vaikams gali reikėti pagalbos, t. y. inhaliatorių turi paspausti suaugęs žmogus. Paraginus vaiką iškvėpti, inhaliatorių reikia paspausti, kai vaikas pradeda įkvėpti. Patariama pasipraktikuoti drauge. Vyresni vaikai ar suaugę ligoniai, kurių rankos silpnos, turi laikyti inhaliatorių abiem rankomis, abu smilius uždėję ant inhaliatoriaus viršaus, o abu nykščius – ant korpuso, žemiau kandiklio. Valymas Inhaliatorių reikia valyti bent kartą per savaitę. 1. Nuimti kandiklio gaubtelį. 2. Neišimti metalinio balionėlio iš plastmasinio futliaro. 3. Nušluostyti kandiklio vidų, išorę ir plastmasinį futliarą sausu skudurėliu, servetėle ar vatos gumulėliu. 4. Vėl uždengti kandiklio gaubtelį. Metalinio balionėlio į vandenį dėti negalima!
GlaxoWellcome U.K. Limited Stockley Park West, Uxbridge, Middlesex UBT11 1BT Didžioji Britanija
