Nortriptylinum
ATC kodas: N06AA10
Gamintojas: H.Lundbeck A/S
Vaisto tipas: Receptinis
Tinkamumo laikas (mėn.): 60
Farmacinė vaisto forma: Tabletės
Farmakoterapinė grupė: Antidepresantas
Veiklioji medžiaga – nortriptilinas. Tabletės: nortriptilino hidrochlorido, atitinkančio 25 mg nortriptilino. Pagalbinės medžiagos Plėvele dengtos tabletės: kukurūzų krakmolas, monohidrinė laktozė, kopolividonas, glicerolis, mikrokristalinė celiuliozė, talkas, magnio stearatas – tabletei suformuoti, metilhidroksipropilceliuliozė 5, polietilenglikolis 6000 – dangalui, titano dioksidas (E 171) – spalvai.
Veikimo mechanizmas Farmakodinamika. Nortriptilinas yra triciklis antidepresantas, antrinis aminas, pagrindinis aktyvus amitriptilino metabolitas. Nortriptilinas stipriau slopina noradrenalino negu serotonino atgalinę reabsorbciją, o amitriptilinas noradrenalino ir serotonino atgalinę reabsorbciją slopina vienodai. Nortriptilinas anticholinergiškai veikia silpniau negu amitriptilinas, tačiau jo gana ryškios antihistamininės savybės ir jis stimuliuoja katecholaminų poveikį. Nortriptilinas pagerina patologiškai blogą nuotaiką. Geriausių rezultatų gaunama gydant endogeninę depresiją, tačiau jis gali būti efektyvus ir kitomis depresijos formomis sergantiems pacientams. Nortriptilinas stimuliuoja centrinę nervų sistemą, todėl jis ypač tinkamas depresijai, kuri pasireiškia slopinimu, apatija ir sumažėjusiu aktyvumu, gydyti. Antidepresinis poveikis dažniausiai išryškėja po 2-4 savaičių, tačiau slopinimas praeina daug greičiau. Farmakokinetika. Absorbcija Peroraliai vartojamo vaisto didžiausia koncentracija kraujo plazmoje būna po 5 val. (Tmax = 5,5 – 1,9 val.; ribos – 4,0-8,8 val.). Absoliutaus peroralinio biologinio įsisavinimo vidurkis yra 51% (Fabs = 0,51 – 0,05; ribos – 0,46-0,59). Pasiskirstymas Tariamasis pasiskirstymo tūris (Vd)č, įšvirkštus vaisto į veną, yra 1633 – 268 l; ribos – 1460-2030 l (21 – 4 l/kg). Apie 93% vaisto jungiasi su plazmos baltymais. Nortriptilinas praeina pro placentos barjerą. Biotransformacija Nortriptilinas metabolizuojamas demetilinant ir hidroksilinant, paskui konjuguojant su gliukurono rūgštimi. Metabolizmui būdingas genetinis polimorfizmas. Pagrindinis aktyvus metabolitas yra 10-hidroksinortriptilinas, kurio yra cis ir trans forma; pastaroji vyrauja organizme. Taip pat susidaro tam tikras kiekis N-demetilnortriptilino. Metabolitai veikia tik šiek tiek silpniau negu nortriptilinas. Trans 10-hidroksinortriptilinas yra aktyvesnis negu cis forma. Plazmoje vyrauja 10-hidroksinortriptilinas, bet dauguma metabolitų yra konjuguoti. Eliminacija Peroraliai pavartoto nortriptilino pusinės eliminacijos periodas (t½ č) yra apie 26 val. (25,5 – 7,9 val.; ribos – 16-38 val). Vidutinis sisteminis klirensas (Cls) yra 30,6 – 6,9 l/h; ribos – 18,6-39,6 l/h. Daugiausia vaisto išsiskiria pro inkstus. Nepakitusio vaisto pro inkstus išsiskiria labai mažai (apie 2%). Krūtimi maitinančioms motinoms nedaug vaisto išsiskiria su pienu. Koncentracijos piene santykis su koncentracija kraujyje yra 1:2. Vidutiniškai per parą kūdikis gauna 2% motinos nortriptilino dozės, apskaičiuotos pagal kūno masę (mg/kg). Daugumai pacientų pastovi koncentracija kraujo plazmoje nusistovi per savaitę. Sergantiesiems endogenine depresija gydomoji vaisto koncentracija kraujo plazmoje yra 50-140 ng/ml (apie 190-530 nmol/l). Kai koncentracija yra didesnė kaip 170-200 ng/ml, padidėja širdies laidumo sutrikimų, pvz., paplatėjusio QRS komplekso ar AV blokados, rizika. Vyresniems pacientams Vyresniems pacientams pailgėja pusinės eliminacijos periodas ir sumažėja peroralinis klirensas (Clo), nes sulėtėja metabolizmas. Kai susilpnėjusi kepenų funkcija Dėl tam tikro laipsnio kepenų funkcijos sutrikimo gali susilpnėti metabolizmas kepenyse ir padidėti vaisto koncentracija plazmoje. Kai susilpnėjusi inkstų funkcija Inkstų nepakankamumas vaisto farmakokinetikos neveikia. Ikiklinikiniai saugumo duomenys Triciklių antidepresantų, iš jų ir nortriptilino, ūminis toksiškumas yra didelis. Peroraliai pavartoto nortriptilino LD50 žiurkėms yra 502 mg/kg. Klinikinėje praktikoje nortriptilinas vartojamas nuo 1962 metų.
Depresija, ypač pasireiškianti slopinimu, apatija, sumažėjusiu aktyvumu. Tai: Unipoliarinė ar bipoliarinė endogeninė depresija, involiucinė depresija, menopauzinė depresija ir slaptoji depresija. Kartais disforija ir alkoholinė depresija, reaktyvinė depresija ir depresinė neurozė. Depresinės būsenos schizofrenikams kartu su neuroleptikais, norint išvengti haliucinacijų ar paranoidinės deliuzijos paūmėjimo.
Ankstyvoji sveikimo fazė po miokardo infarkto. Sutrikęs laidumas pluošto kojytėmis. Ūminis apsinuodijimas alkoholiu, barbitūratais ir opioidais. Negalima skirti monoaminooksidazės inhibitorius (MAOI) vartojantiems pacientams ar mažiausiai 14 dienų nustojus juos vartoti. Nepageidaujami reiškiniai. Nortriptilinas gali sukelti panašius kaip ir kiti cikliniai antidepresantai pašalinius reiškinius. Kai kurie iš žemiau išvardytų pašalinių reiškinių, pvz., galvos skausmas, tremoras, sunkumas susikaupti, burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas ir sumažėjęs lytinis potraukis, irgi gali būti depresijos simptomai ir paprastai praeina, kai pagerėja ligonio būklė. Dažni (>arba lygu 5%) Centrinės ir periferinės nervų sistemos sutrikimai – galvos skausmas, tremoras. Regos sutrikimas – pakitusi akomodacija. Virškinimo trakto sutrikimai – burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, pykinimas. Medžiagų apykaitos ir mitybos sutrikimai – padidėjusi kūno masė. Širdies ir ritmo sutrikimai – širdies plakimas, tachikardija. Bendrieji – nuovargis. Retesni (1-4%) Odos ir jos priedų pakitimai – padidėjęs prakaitavimas, bėrimas. Psichiatriniai sutrikimai – sumažėjęs lytinis potraukis, sumišimas. Virškinimo trakto veiklos sutrikimai – pakitęs skonis. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai – ortostatinė hipotenzija. Širdies susitraukimų dažnumo ir ritmo sutrikimai – pakitusi EKG: pailgėjęs QT, paplatėjęs QRS (pluošto kojytės blokada). Reti (< 1%) Regos sutrikimai – midriazė. Centrinės ir periferinės nervų sistemos sutrikimai – parestezija, traukuliai; delyras (vyresniems pacientams). Psichiatriniai sutrikimai – hipomanija, manija, psichomotorinis sujaudinimas; haliucinacijos (schizofrenija sergantiems pacientams). Virškinimo trakto sutrikimai – padidėjusios seilių liaukos, paralyžinis žarnų nepraeinamumas. Kepenų ir tulžies latakų sutrikimai – pakitę kepenų funkcijos rodikliai: padidėjęs transaminazių ir šarminės fosfatazės aktyvumas; gelta. Medžiagų apykaitos ir mitybos sutrikimai – sumažėjusi kūno masė. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai – pakitęs AV laidumas, AV blokada. Leukocitų ir RES pakitimai – kaulų čiulpų slopinimas, taip pat agranulocitozė, leukopenija, eozinofilija. Trombocitai, kraujavimas ir krešėjimo sutrikimai – trombocitopenija. Šlapimo takų sutrikimai – šlapimo susilaikymas. Bendrieji – karščiavimas.
Nortriptilino negalima vartoti nėščiosioms, nebent laukiama nauda pacientei yra didesnė už tikėtiną žalą vaisiui. Dėl naujagimio abstinencijos sindromo rizikos gydymą nortriptilinu rekomenduojama nutraukti maždaug 14 dienų prieš gimdymą laipsniškai mažinant dozę. Nortriptilino koncentracija motinos piene būna labai maža, todėl mažai tikėtina, kad vartojamos gydomosios jo dozės veiktų kūdikį. Kūdikis gauna apie 2% atitinkamos motinos paros dozės (skaičiuojant mg/kg). Jeigu būtina vartoti nortriptiliną, galima toliau maitinti krūtimi, tačiau kūdikį reikia stebėti, ypač pirmąsias 4 savaites po gimimo.
Tricikliai antidepresantai, iš jų ir nortriptilinas, yra metabolizuojami kepenų citochromo P450 izofermento CYP2D6. Populiacijoje CYP2D6 yra įvairus, be to, jį gali slopinti įvairūs kiti psichotropiniai ar kitaip veikiantys vaistai, pvz., neuroleptikai, serotonino atgalinės reabsorbcijos inhibitoriai, išskyrus citalopramą (kuris yra labai silpnas inhibitorius), č adrenoblokatoriai ir naujieji antiaritmikai. Nortriptilinas gali sustiprinti alkoholio, barbitūratų ir kitų CNS depresantų raminamąjį poveikį. Kartu vartojami MAO inhibitoriai gali sukelti hipertenzinę krizę ir hiperpireksiją (serotonino sindromas). Gali sustiprėti ir anticholinerginių vaistų poveikis, todėl reikia vengti juos vartoti kartu, nes padidėja paralyžinio žarnų nepraeinamumo, hiperpireksijos rizika ir kt. Vartojant šį vaistą, padidėja presorinis tiesioginių simpatomimetikų adrenalino ir noradrenalino (epinefrino ir norepinefrino) poveikis, todėl labai atsargiai turi būti kartu skiriama vietinių anestetikų, kurių tirpaluose yra šių medžiagų. Bendrieji anestetikai gali padidinti hipotenzijos ir aritmijų riziką, be to, sustiprėja anestetikų poveikis. Gali susilpnėti antihipertenzinis klonidino, betanidino ir guanetidino poveikis. Barbitūratai ir kiti fermentų induktoriai gali sumažinti triciklių antidepresantų koncentraciją kraujo plazmoje ir susilpninti antidepresinį poveikį. Cimetidinas ir metilfenidatas padidina triciklių antidepresantų koncentraciją plazmoje ir toksiškumą. Kai kartu vartojama L-dopos, gali sumažėti šio vaisto poveikis ir padidėti širdies pašalinių reiškinių pavojus. Tricikliai antidepresantai ir neuroleptikai slopina vieni kitų metabolizmą. Nortriptilino antihistamininis poveikis yra toks pat kaip ir difenhidramino, todėl jis gali susilpninti alkoholio ir disulfiramo reakciją.
Gydyti reikia pradėti maža doze ir laipsniškai ją didinti atidžiai stebint klinikinį poveikį bei galimus netoleravimo reiškinius. Didesnę kaip 150 mg per parą dozę reikėtų skirti tik hospitalizuotiems pacientams. Parenteraliai vaisto skirti tik tada, kai peroralinė terapija negalima ar sudėtinga. Suaugusiesiems Parenteraliai. Švirkšti 10 mg į/r. arba lėtai į/v. 2-3 kartus per parą didinant dozę po 10 mg kas antrą dieną. Vidutiniškai po 1 savaitės parenteralinį vaisto vartojimą pakeisti peroraliniu vartojimu po100 mg per parą, jeigu reikia, dozę galima padidinti. Infuzijai. Infuziją geriausiai skirti rytą. Prieš pradedant taip gydyti, reikia įvertinti kardiologinę būklę, o infuzijos metu nuolat stebėti EKG ir kraujospūdį. Iš pradžių vartoti po 30 mg per parą ir didinti po 10 mg kas antrą dieną. Vidutiniškai po vienos savaitės vaisto skirti peroraliai po 100 mg per parą, jeigu reikia, dozę galima didinti. Peroraliai. Iš pradžių skiriama 50 mg vieną kartą per parą rytą arba po 25 mg 2-3 kartus per parą, jeigu reikia, dozė laipsniškai didinama 25 mg kas antrą dieną iki 100-150 mg vieną kartą per parą arba po 50 mg 2-3 kartus per parą (retai iki 200 mg per parą hospitalizuotiems pacientams). Papildoma dozė pirmiausia skiriama rytą. Palaikomoji dozė yra tokia pat kaip ir optimali gydomoji dozė. Paaugliams ir vyresniems pacientams Parenteraliai. Paaugliams ir vyresniems kaip 60 metų pacientams skiriama pusė rekomenduojamos dozės. Peroraliai. Paaugliai ir vyresni kaip 60 metų pacientai: iš pradžių po 10 mg 2-3 kartus per parą arba po 25 mg vieną kartą per parą, jeigu reikia, dozė laipsniškai didinama kas antrą dieną iki 150 mg per parą. Papildoma dozė pirmiausia skiriama rytą. Palaikomoji dozė yra tokia pat kaip ir optimali gydomoji dozė. Kai susilpnėjusi inkstų funkcija Pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas, gali būti skiriama įprastinė dozė. Kai susilpnėjusi kepenų funkcija Pacientams, kuriems yra susilpnėjusi kepenų funkcija, rekomenduojama atidžiai dozuoti ir, jeigu įmanoma, tirti vaisto koncentraciją serume. Gydymo trukmė Gydymas antidepresantais yra simptominis ir todėl turi būti tęsiamas tam tikrą laiką, paprastai iki 6 mėn. po pasveikimo, kad būtų išvengta ligos pasikartojimo. Pacientams, kuriems yra pasikartojanti depresija (unipoliarinė) palaikomasis gydymas gali trukti kelis metus. Baigiant gydymą vaistą vartoti baigiama laipsniškai per porą savaičių. Vartojimo būdas Parenteraliai. Į veną švirkščiama lėtai, per 1-2 minutes, geriau gulinčiam pacientui. Infuzija. Tirpalas injekcijoms skiedžiamas 250-500 ml fiziologinio ar 5% gliukozės tirpalu ir sulašinama į veną vidutiniškai per 2-3 val. Peroraliai. Dozę geriausiai didinti rytą. Perdozavimo, toksiniai reiškiniai. Požymiai. Mieguistumas ar sujaudinimas, neramumas, haliucinacijos. Anticholinerginiai reiškiniai: midriazė, tachikardija, susilaikęs šlapimas, gleivinės džiūvimas, susilpnėjusi žarnyno motorika. Traukuliai. Karščiavimas. Staiga prasidedantis CNS slopinimas, koma, kvėpavimo slopinimas. Širdies simptomai: aritmijos (skilvelinė tachiaritmija, torsade de pointes, skilvelių virpėjimas); širdies nepakankamumas, hipotenzija, kardiogeninis šokas. Metabolinė acidozė, hipokalemija. Gydymas. Hospitalizuoti (intensyviosios terapijos skyriuje). Gydymas simptominis ir palaikomasis. Pašalinti skrandžio turinį ir plauti skrandį net ir praėjus ilgesniam laikui po vaistų išgėrimo, duoti aktyvuotos anglies. Palaikyti kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijas. 3-5 dienas nuolat registruoti EKG širdies funkcijai stebėti. Traukulius slopinti diazepamu. Įvairūs žmonės skirtingai reaguoja į perdozavimą. Suaugusiesiems didesnė kaip 500 mg dozė sukėlė vidutinę ar ryškią intoksikaciją, o mažesnė kaip 1000 mg buvo mirtina.
Nortriptilino atsargiai reikia skirti pacientams, sergantiems traukuliais pasireiškiančiomis ligomis, taip pat tiems, kuriems susilaiko šlapimas, yra prostatos hipertrofija, hipertiroze, paranoidinis sindromas, įsisenėjusi kepenų ar širdies ir kraujagyslių sistemos liga. Savižudybės galimybė depresija sergantiems pacientams išlieka tol, kol nepasiekiama ryški remisija, nes slopinimas gali išnykti anksčiau negu pasireiškia antidepresinis poveikis. Pacientams, kurie gali nusižudyti, negalima duoti didelio šio vaisto kiekio. Pacientui, kuriam prasideda manijos fazė, nortriptilino daugiau nebeduoti ir pradėti tinkamai gydyti neuroleptiku (pvz., zuclopenthixol). Pacientams, kuriems yra retai pasitaikantis sutrikimas – sekli priekinė kamera ir siauras kameros kampas, dėl išsiplėtusio vyzdžio gali ištikti ūminis glaukomos priepuolis. Atidžiai reikia stebėti hipertiroze sergančius ar skydliaukės hormonais gydomus pacientus, kuriems skiriama nortriptilino, nes gali prasidėti širdies aritmijos. Vyresniems pacientams ypač dažnai gali pasireikšti ortostatinė hipotenzija. Tačiau nortriptilinas ją sukelia rečiau negu kiti tricikliai antidepresantai. Diabetu sergantiems pacientams gali pakisti gliukozės koncentracija kraujyje. Kai staiga nustojama vartoti ilgai vartotą vaistą, gali pasireikšti nutraukimo simptomų: galvos skausmas, negalavimas, nemiga ir dirglumas. Tai nėra priklausomybės požymiai. Poveikis sugebėjimui vairuoti automobilį, valdyti mechanizmus. Nortriptilinas nėra stiprus raminamasis. Tačiau pacientams, kuriems skiriama psichotropinių vaistų, gali susilpnėti dėmesys bei būna sunkiau susikaupti ir dėl ligos, ir dėl vaisto ar dėl abiejų, todėl reikia įspėti vairuotojus ar dirbančius su mechanizmais.
Nesuderinamumas. Vandeninio nortriptilino tirpalo injekcijoms negalima maišyti su kitais tirpalais injekcijoms. Kai vandeninio nortriptilino tirpalo skiriama intraveninei infuzijai, jį galima skiesti tik 0,9% natrio chlorido ar 5% gliukozės tirpalu.
Galiojimo laikas nurodytas ant kiekvienos pakuotės. Plėvele dengtas tabletes tinka vartoti 5 metus.
Plėvele dengtos tabletės: laikyti kambario temperatūroje (ne aukštesnėje kaip 25oC).
25 mg 100 tablečių. Peroraliai vartojamos tabletės.
H.Lundbeck A/S, DK-2500 Copenhagen, Denmark.
