Šeimos gydytoja, biomedicinos mokslų daktarė Ida Liseckienė
Kasdieniniame gyvenime susiduriame su netikėtais įvykiais, deja, ne visada pozityviais. Tikėtina, kad neretam teko susidurti su artimojo liga, kuri išveda iš pusiausvyros, ir dėl kurios keičiasi gyvenimo ritmas. Skaudžiausia, kai dėl sunkios ligos, sutrinka žmogaus judėjimas arba judėjimo funkcijos iš vis netenkama (ligonis guli lovoje, ar sėdi neįgaliojo vėžimėlyje). Dažnai pilna ar dalinė nejudra sąlygoja pakitimus odoje, gali susiformuoti pragulos.
Pragula – apibrėžiama kaip lokalus odos ir/arba audinių pažeidimas paprastai virš kaulo iškilumo vietos, kaip pasekmė spaudimo arba spaudimo ir šlyties jėgų kombinacijos.
Pragulų atsiradimo vieta priklauso nuo paciento pozicijos. Gulinčiam pacientui dažniausiai atsiranda pragulos kryžkaulio srityje ir kulno srityse, sėdinčiam kryžkaulio srityje ir ties mentimis.
Pragulos yra problema, visų prima susijusi su blogesne paciento gyvenimo kokybe (diskomfortą sukelia kvapas, skausmas, tvarstymas), sunkesne pacientų slauga (slaugantiems sunku matyti paciento kančią, reikalinga ir nuolatinė fizinė pagalba keičiant ligonio kūno padėtį), be to pragulos siejasi su didesniu pacientų mirtingumu dėl įvykusių komplikacijų (vyrauja infekcijos sukeltos komplikacijos).
Užsienio tyrėjai nustatė ir ekonominio aspekto svarbą. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad pragulų gydymo kaina kelis kartus pranoksta profilaktikai skiriamas lėšas: pragulų gydymo kaina ligoninėje yra 10 kartų didesnė nei jų profilaktikos kaina.
Taigi akivaizdu, jog svarbiausia slaugant sunkius ligonius užkirsti kelią praguloms atsirasti, t.y. taikyti profilaktines priemones, kurias turėtų žinoti ne tik medikai, bet ir visuomenė.
Visų pirma reikia žinoti, kokie pagrindiniai veiksniai skatina pragulų atsiradimą ligoniams?
- Sutrikusi ligonio judėjimo funkcija riverstinė padėtis, pozicija dėl lėtinės ligos gulinčiam ar sėdinčiam neįgaliojo vežimėlyje, pacientams patyrusiems ilgesnes nei 4 val. operacijas, slaugomiems intensyvios terapijos skyriuose.
- Ligonio odos būklė: odos sausumas arba atvirkščiai pastovi odos drėgmė sąlygota prakaitavimo, išmatų, šlapimo nelaikymo.
- Mitybos nepakankamumas. Svarbu su gydančiu gydytoju, dietologu ar slaugytoja numatyti, kokia turėtų būti slaugomojo mityba, koks paros koloražas, baltymų kiekis racione. Jei stokojama koloražo, baltymų – išsivysčiusių pragulų gijimas bus lėtesnis.
Gera slauga ir pacientų pragulų profilaktika yra labai svarbu, tačiau klaidinga manyti, kad tinkamai slaugant ligonį pragulų išvengsime. Pabrėžtina, kad pragulų atsirandimą sąlygoja sunki paciento būklė (sutrinka paciento kraujotaka, padidėja baltymų irimas). Taigi reikėtų žinoti, kad kritiniais atvejais (kai ligonio būklė sunki), galima pasinaudoti naujausiomis pragulų profilaktikos priemonėmis, kurios yra naudojamos ne tik Euoropje, bet ir JAV, Australijoje. Be to Europos pragulų tyrėjų grupė „European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP “ (EPUAP) bendradarbiaudama su „US National Pressure Ulcer Advisory Panel“ ( NPUAP ) 2014 m., gairėse nurodo putų poliuretano tvarsčius kaip veiksmingas pragulų profilaktines priemones ties kaulo iškilumo vieta (kryžkauliu, kulnais), dėl jų savybių mažinti trintį, šlytį ir spaudimo jėgas.
Praktiniai patarimai
Pragulų profilaktikai svarbu naudoti tinkamus metodus. Gulinčiam pacientui rekomenduojami specializuoti antipraguliniai čiužiniai, sėdintiems neįgaliojo vėžimėlyje – atipragulinės pagalvėlės.
Būtina keisti ligonio kūno poziciją, siekiant laikinai sumažinti spaudimą, ir tai rekomenduojama daryti kas dvi valandas. Gulinčiojo patalynė turėtų būti slidžiu paviršiumi, siekiant sumažinti pasipriešinimą keičiant kūno padėtį. Labai svarbu, kad paklodė būtų įtempta, be raukšlių. Galima naudoti ir papildomas priemones – volelius, siekiant sumažinti audinių spaudimą , pvz.: gulinčiam pacientui volelis virš kulno puiki priemonė nuimti spaudimą kulnų zonose. Tačiau jie negali būti guminiai, nes ties jais oda drėksta, nėra slydimo keičiant padėtį. Pacientams vėžimėliuose, vengtina nuolatinė sėdima pozicija, nes didėja kryžkaulio srities pragulų rizika, dėl to pacientams patariama epizodiškai kas 2 valandas palinkti į priekį, kojas padėtį į tam skirtas kojų atramas, išlipus iš vėžimėlio pagulėti. Klaidinga manyti, kad jeigu ligoniui, kuriam yra didelė pragulų rizika naudojamas specializuotas antipragulinis čiužinys, jo padėties keisti nereikia.
Vartant ligonį svarbu įsidėmėti, kad negalima jo guldyti ant medicinos prietaisų (kateterių ir pan.), ant tos vietos ties kuria atsiranda odos paraudimas (pirmas įtarimas kad gali susiformuoti pragula), keičiant kūno padėtį reikia vengti šlyties.
Ligonio odos vertinimas yra viena pagrindinių pragulų profilaktikos priemonių. Patariama stebėti ligonio odą kiekvieną dieną, jį nurengiant, ir apžiūrint odą tose vietose kur audinių spaudimas yra didžiausias – ties kaulais (žr.1 pav.). Atsiradus pirmiesiems audinių pažeidimo požymiams, oda parausta, gali būti lokalus temperatūros pakilimas. Toks pažeidimas kelia nerimą, nes tai gali būti 1 stadijos pragula (t.y. kai lokalus odos paraudimas teis kaulo spaudimo vieta sumažinus spaudimą neišnyksta). Tokiu atveju, reikėtų imtis profilaktikos ir gydymo taktikos keitimo. Pirmiausia, kaip jau minėta, niekada neversti paciento ant paraudusios vietos, nes pažeidimai audiniuose gilės ir susidarys rizika susiformuoti gilesnėms, sunkiai gyjančiom praguloms. Pažeistos vietos negalima trinti, dėti spiritinių kompresų ar tepti jodo preparatais, nes jie sausina žaizdą ir ilgina gijimo laikotarpį.
Šiuolaikiniai tvarsčiai yra pritaikyti, juos nesudėtinga uždėti ir pakeisti. Kas labai svarbu, kad dėl ypatingos tvarsčių gamybos, keičiant juos pacientas nepatiria skausmo (limpantis kraštas nusiima lengvai, nepažeidžia odos). Atkreiptinas dėmesys, kad naudojant kokybišką tvarstį, jo keisti kas dieną nereikia, užtenka tai daryti kas 7 dienas (keičiami kas 3 dienas jei pacientas prakaituoja ir tvarstis įgeria sekretą, tokiu būdu jis nepraleidžia oro, kas labai svarbu žaizdų gijime).
Be to paciento odos apžiūra atliekam kasdien. Atkreiptinas dėmesys į išsausėjusią odą, – tokiu atveju naudojame emoliantus. Taip pat perteklinė drėgmė (prakaitavimas, šlapimo ir/ar išmatų nelaikymas) yra pavojinga – pacientą reiktų apiprausti, nusausinti, nes kūno skysčiai ypatingai neigiamai veika odą.
Operacijos ilgesnis laikas – didina pragulų atsiradimo riziką, taigi savo artimiesiems, ypač turintiems didesnę pragulų riziką, suderinus su medicinos personalu, galime papildomai rekomenduoti šiuolaikines profilaktines priemones, kurios įrodytos kaip veiksmingos EPUAP giduose, kurie paremti užsienio tyrėjų atliktuose tyrimuose. Prof. Nick Santamaria iš Australijos ir prof. Peggy Kalowes iš JAV atlikti tyrimai intensyvios terapijos skyriuose kritinių būklių/traumų pacientams parodė, kad naudojant tvarsčius kulno ir kryžkaulio srityse pragulų atsiradimas buvo žymiai retesnis nei jų nenaudojant.
Profilaktika šiuolaikinėmis priemonėmis.
Kompanijos Molnlycke Health Care, kuri turi ilgametę patirtį kuriant ir gaminant slaugos priemones putų poliuretano tvarsčius „Mepilex Border“, Mepilex® Border Sacrum ir Mepilex®
Border Heel – yra šiuolaikinės priemonės pritaikytos pragulų profilaktikai. Kaip anksčiau minėta yra kliniškai patvirtintos ir įrodytos kaip veiksmingos ir ekonomiškai naudingos priemonės pragulų profilaktikai ir jų gydymui (EPAUAP). Išskirtinės tvarsčių savybės ir kelių sluoksnių sandara sudaro visapusišką apsaugą, t.y išorinis sluoksnis atlieka apsauginę funkciją (apsaugo nuo bakterijų, atspari išorinei drėgmei); viduriniai trys sluoksniai pritaikyti sugerti eksudatą (skystį) ir kaupti jį, taip kad šis būtų atokiau nuo žaizdos, ir kontaktinis („ Safetec“) sluoksnis – apsaugo nuo skausmo ir žaizdos traumavimo tvarsčio keitimo metu.
Tvarsčiai išsiskiria ir unikalia forma – priderinti prie žmogaus anatominių ypatybių. Mepilex® Border Sacrum idealiai tinka kryžkaulio srities, tuo tarpu Mepilex® Border Heel – kulno srities pragulų profilaktikai ir arba jų gydymui. Tokie tvarsčiai lengvai uždedami, juos lengva pakeisti, ar stebėti odos pakitimus. Tvarstį dalinai atidengus ir įvertinus odą, galime priklijuoti pakartotinai. Svarbu pastebėti, kad keičiant tvarstį pacientas nejaučia skausmo.
Pragulų profilaktikai minėti tvarsčiai šiai dienai nėra kompensuojami, tačiau nustačius bent pirmo laipsnio pragulą, šeimos gydytojas juos gali išrašyti į kompensuojamų vaistų pasą. Pabrėžtina, kad tvarsčiai keičiami profilaktikos tikslais kas 3- 7 dienas.
Tvarsčių naudojimo rekomendacijos
- Jeigu slaugomam pacientui susiformuoja pradiniai odos pakitimai, t.y. atsiranda išnykstantis, odos paraudimas ties kaulu (pragula nesusiformavus), rekomenduojama pradėti naudoti minėtus tvarsčius. Deja šiuo atveju jie nėra kompensuojami, tačiau laiku pritaikius profilaktines priemones, tikėtina, kad išvengsime pragulos atsiradimo ir su ja susijusių komplikacijų.
- Kai atsiranda neišnykstantis odos pažeidimas ( I stadijos pragula), tvarstis turėtų būti naudojamas. Jei pacientas slaugomas namuose, galima kreiptis į šeimos gydytoją ar bendruomenės slaugytoją dėl tvarsčių kompensavimo galimybių.
- Jei slaugomam ligoniui, negalite suteikti tinkamos slaugos (keisti jo pozicijos kas dvi valandas), o pacientui yra didelė pragulų atsiradimo rizika, taip pat rekomenduotina įsigyti tam skirtus tvarsčius pragulų profilaktikai užtikrinti.
- Kritinių būklių pacientams, taip pat tiems kuriems numatomos ilgalaikės operacijos, taip pat rekomenduojama naudoti tvarsčius profilaktiniais tikslais.
Straipsnyje pateiktos rekomendacijos pagrįstos mokslinėmis rekomendacijomis:
1. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014.
2. Santamaria N, Gertz M, Sage S et al. A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone foam multi-layer dressings in the prevention of sacral and heel PUs in trauma and critically ill patients. (2011-2012, Australija)
3. Brindle CT Wegelin J. Prophylactic Dressing Application to Reduce Pressure Ulcer Formation in Cardiac Surgery Patients. JWOCN 2012:39(2):133-142.
4. Kalowes P. Li P, Carlson C, et al. Use of a Soft Silicone, Self-Adherent, Bordered Foam Dressing to Reduce Pressure Ulcer Formation in High Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. In press, 2013.
