Vasario 23d. Šeštadienis

Ar įvyko proveržis gydant plaučių vėžį?

Birželio 14d.
Ar įvyko proveržis gydant plaučių vėžį?

Prof. Saulius Cicėnas sako, jog gera žinia yra ta, kad diagnozavus neišplitusią pradinių stadijų ligą 85–90 proc. pacientų gyvena penkerius ir daugiau metų.

Apie vieną grėsmingiausių, iki šiol sunkiai valdomą onkologinę ligą – plaučių vėžį Vilniuje diskutuos žymiausi Europos specialistai, gydantys plaučių vėžį ir plaučių mezoteliomą – birželio 16–17 d. vyks IX Euroregioninė torakalinės onkologijos konferencija.

Plaučių vėžys – žudikas Nr.1

Plaučių vėžiu kasmet suserga apie 1,5 tūkstančio Lietuvos gyventojų, vyrai serga keturis kartus dažniau nei moterys. Nuo plaučių vėžio miršta daugiausia onkologinėmis ligomis sergančiųjų. Vyrų sergamumas plaučių vėžiu realiai sumažėjęs, moterų sergamumas turi tendenciją didėti.

Europos autoritetai renkasi Vilniuje

Į tradicinį Nemuno šalių Euroregioninį plaučių vėžio ir plaučių mezoteliomos kongresą  susirenka Europos autoritetai, kurių tikslas aptarti praėjusių metų pasauliniame plaučių vėžio kongrese Denveryje ir Vienoje įvykusioje pasaulinėje plaučių vėžio konferencijoje nagrinėtų aktualių šios ligos diagnostikos ir gydymo problemų.

„Vilniuje bus aptariami naujausi plaučių vėžio diagnostikos ir gydymo aspektai po pasaulinio ir europinio plaučių vėžio kongresų. Dabar plaučių vėžio pasaulinės konferencijos arba suvažiavimai, kaip kartais šie globalūs renginiai yra vadinami, vyks kasmet. Kodėl? Todėl, kad diagnostikos bei gydymo galimybės bei molekulinės sandaros tyrimų rezultatai taip greitai keičiasi, kad nori nenori reikia kasmet susitikti aptarti naujienų, – sako vienas iš Euroregioninio renginio organizatorių prof. Saulius Cicėnas. – Atvyksta senas Lietuvos bičiulis priešnavikinės terapijos autoritetas prof. Christianas Manegoldas iš Vokietijos, prof. Robertas Pirkeris iš Austrijos, patologijos „žvaigždė“ iš Italijos prof. Mauro Papotti, mūsų geras kaimynas Baltstogės Medicinos akademijos rektorius prof. Jacekas Niklinskis.“

Plaučių vėžys – pasaulinė problema

Visuose kontinentuose plaučių vėžys yra onkologijos problema Nr.1. Nepaisant didžiulių pastangų, kurios dedamos siekiant geresnių gydymo rezultatų, šie rezultatai nėra tokie, kokių norėtume. Plaučių vėžys yra rykštė, kuri muša ir baltuosius, ir geltonodžius, ir juodaodžius. Tiesa, yra tam tikrų etninių skirtumų tarp azijiečių, kaukaziečių. Labai skiriasi šios ligos paplitimas tarp skirtingą išsilavinimą turinčių žmonių grupių. Tačiau tik tose šalyse, kur galima būtų sumažinti tabako rūkymą, ten mirtingumas nuo plaučių vėžio yra mažesnis. Ten, kur rūkoma nevaržomai, ten ši liga klesti. Sergamumas didėja, nepaisant jokių diagnostikos bei gydymo inovacijų.

Europiečių patirtis vykdant tabako kontrolę

ES šalys prieš kelis dešimtmečius energingai ėmėsi tabako kontrolės – palaipsniui įsigaliojo draudimai rūkyti viešose vietose, nebeliko tabako reklamos, buvo pakelti akcizai, suintensyvėjo socialinė reklama prieš rūkymą. Ar pavyko europiečiams pažaboti plaučių vėžį?

„Iš dalies situacija buvo suvaldyta, – sako prof. S. Cicėnas. – Jeigu iš šeštos klasės moksleivio atimsime cigaretę ir jis neįpras rūkyti, jis tikrai nesusirgs. Buvo imtasi rimtų priemonių Europoje ir visame pasaulyje tramdant tabako rūkymo populiarinimą – cigarečių antkainiai padidėjo, įvestos baudos tabako kompanijoms už tvarkos pažeidimus, nebeliko tabako gaminių reklamos viešuosiuose bei sporto renginiuose, ant cigarečių pakuotės spausdinami žiaurūs suvešėjusios ligos vaizdai. Tačiau rūkymas išlieka viena iš pagrindinių problemų, tik kai kuriose šalyse rūkyti imta mažiau. Totaliai nėra laimėta kova prieš tabako kompanijas, nes jos yra labai galingos.“

Plaučių vėžio terapijos ir diagnostikos naujienos

Viena iš svarbiausių diagnostikos naujienų – molekuliniai žymenys. Jie labai anksti gali parodyti ligą. „Kaip žinia, plaučių vėžys neturi ankstyvųjų simptomų, – pasakoja prof. S. Cicėnas. – Kai jie atsiranda, liga jau būna pažengusi. Tik profilaktinių patikrinimų metu galima diagnozuoti ligos pradžią. Tose šalyse, kur vyriausybės daug dėmesio skiria žmonių sveikatinimui, profilaktikai, ten neretai diagnozuojamas ankstyvųjų stadijų plaučių vėžys, neturintis jokių simptomų. Diagnozuojama tokios stadijos liga, kai dar nėra naviko masės, kai rentgenu matome debesėlius. Tokie ligoniai yra išgydomi. Tačiau tokių ligonių būna tik iki 30 proc. tose šalyse, kur pradėtos ir įvykdytos vadinamosios pilotinės patikros programos, atlikta jų analizė. Šios atliktos programos parodė, jog galime sumažinti mirtingumą nuo plaučių vėžio iki 20%.“

Tačiau plaučių vėžio patikros programos vertinamos prieštaringai, neišvengta hiperdiagnostikos. Pavyzdžiui, Italijoje gauti neigiami tyrimo rezultatai, be to, patikros yra be galo brangios, iš tiesų, jos parodo valstybės finansinį pajėgumą. ES šalyse patikros programos dėl plaučių vėžio nevykdomos. Kol kas Lietuvai tikrai plaučių vėžio patikros programa būtų per brangi. Ir ne tik Lietuvai, tačiau mes turėtume judėti į priekį.

„Labai sveikintina, kai žmonės patys kreipiasi į medikus ir nori pasitikrinti profilaktiškai. Ir Lietuvoje jau yra žmonių, kurie patys reguliariai tikrinasi kas metai. Visi mūsų sėkmingai operuoti pacientai, kuriems buvo nustatyta ankstyvos stadijos liga, tai savo sveikatai atidūs žmonės. Paprasčiausias pavyzdys: žmogui, kasmet atliekančiam plaučių rentgeno nuotrauką, pastebėti neaiškūs pakitimai, žmogus pasiųstas pas onkologus, sėkmingai atlikta operacija. Štai ir visa sėkmė,“ – sako  profesorius.

Pasak prof. S,. Cicėno,  chirurgija per pastaruosius 10 metų labai patobulėjo, įvaldytos įvairios chirurginės technikos, galime atlikti mikroinvazines operacijas, naudojama endoskopinė technika, kai nebereikia didelių pjūvių. Gyvenimo kokybė pagerėja. „Klausimas yra paprastas – kada operuoti ir ką operuoti, – sako profesorius. – Be abejo, būtinas labai geras ligonio ištyrimas, liga labai klastinga, net ankstyvos stadijos plaučių vėžys gali turėti atokiųjų metastazių.“

Mažėja didelių plaučių operacijų, tokių kaip plaučių pašalinimas. Diskutuojama, ar verta žmogui šalinti plautį, ypač dešinį, jeigu tokia operacija nepagerina bendrų gydymo rezultatų. Labai svarbu gerai apgalvoti ir parinkti individualią ligonio gydymo taktiką. „Nacionaliniame vėžio institute, kur po vienu stogu dirba visi plaučių vėžį diagnozuojantys ir gydantys specialistai, šie dalykai aptariami multidisciplininių posėdžių metu,“ – sako prof. S. Cicėnas.

Naujoji revoliucinė medikamentinio gydymo banga – imunoterapija

„Periodiškai į plaučių vėžio gydymą ateina revoliucinės bangos. Buvo banga, kai atradome naujus vaistus – taksanus, gemcitabiną, navelbiną, tačiau praėjo tam tikras laiko tarpas ir paaiškėjo, kad vaistai neviršija 20 proc. efektyvumo. Tada atsirado kita kryptis. Dėmesys nukrypo į naviko sandarą, buvo ištirta, kokie mechanizmai ten veikia. Buvo atrastos genų mutacijos. Buvo nustatyta, kad tam tikras skaičius ligonių turi pakitusių – mutavusių genų. Vėlgi buvo sukurti šias genų mutacijas slopinantys vaistai. Tikrai jie davė gerą efektą. Tai buvo antra revoliucija, – pasakoja prof. Saulius Cicėnas.

Tačiau praėjus euforijai pasirodė, kad iš pradžių gautas gydymo efektas nėra ilgalaikis. Ligoniams liga atsinaujina. Vėl buvo atrastos kitos mutacijos, po to buvo sukurti antros ir trečios eilės inhibitoriai, kurie stabdė tas mutacijas. Tačiau pasirodė, kad gydant plaučių vėžį atsiranda naviko atsparumas ir šiam gydymui. Šis procesas nenutrūkstamas. Reikia tik pasidžiaugti, kad vis registruojami nauji vaistai ir jų kombinacijos, kurias galėsime skirti vieną po kitos ir tikėtis situaciją valdyti kuo ilgiau. Viena iš mutacijų, nustatomų nesmulkialąstelinio plaučių vėžio atveju, yra ALK. Neseniai ALK teigiamam nesmulkialąsteliniam plaučių vėžio tipui buvo registruotas naujas preparatas – afatinibas.

Trečia revoliucija – imunoterapija. Vadinamoji „immune checkpoint“ inhibitorių terapija, kai suardoma naviko receptorių jungtis su imuninėmis ląstelėmis ir tokiu būdu atkuriamas imuninis priešvėžinis organizmo atsakas. Inhibitorius blokuoja receptorių, kuris slopina T limfocitų veiklą, nukreiptą prieš vėžio ląsteles. Deja, šie vaistai nėra efektyvūs visiems, vieniems pacientam padeda, kitiems – ne. Naviko ląstelės turi daug galimų kelių, padedančių apsisaugoti nuo imuninės sistemos.

Vis dėlto imunoterapija yra viena iš labiausiai besivystančių vėžio gydymo sričių ir netolimoje ateityje bus registruota daug įvairių gydymo kombinacijų. Daugeliu vėžio atvejų nėra normalaus organizmo priešvėžinio imuninio atsako, jis tiesiog užblokuojamas skirtinguose etapuose. Tai gana sudėtinga sistema, kurioje dalyvauja įvairios imuninės ląstelės, kurias veikia sudėtingi reguliaciniai veiksniai. Pvz., yra navikas, kuris pilnas T limfocitų, bet jie vėžio nepuola, nes yra užslopinti vadinamųjų T limfocitų reguliacinių ląstelių ir dabartinė imunoterapija šioje situacijoje yra neveiksminga, nors mes ir tikimės, kad ji suveiks. Arba, priešingai, navike iš viso nėra imuninių ląstelių, bet imunoterapija puikiai veikia, nes, pasirodo, šios ląstelės bet kada gali suaktyvėti ir pulti naviką. Mes tiesiog dar iki galo nežinome, kokie veiksniai šias imunines ląsteles suaktyvina. Kol kas nepasiteisino atrankos metodas – PD-L1 testavimas, kaip nuspėjantis imunoterapijos efektyvumą, žymuo. Reikia daugiau sužinoti ne tik apie naviką, bet ir apie jo aplinką.

Dabartinė imunoterapija yra efektyvi nedidelei ligonių daliai – apie 20 proc., bet tiems, kuriems pasiekiamas atsakas į gydymą, jis tęsiasi ilgai – metais. Ir tai yra didelis žingsnis stengiantis, kad vėžys taptų lėtine kontroliuojama liga. Šiuo metu imunoterapija Lietuvos prieinama tik pacientams, dalyvaujantiems klinikiniuose tyrimuose, kurie vyksta ir mūsų ligoninėje.“

Būtina profilaktiškai tikrintis

Taigi paučių vėžys išlieka viena iš sunkiausiai gydomų ligų. Mirtingumas išlieka pats didžiausias tarp visų onkologinių ligų. Ne taip greitai išspręsime plaučių vėžio problemą. Tam ir organizuojami kasmet pasauliniai kongresai. Šiais metais oganizuojamas Japonijoje. Šioje šalyje smarkiai išaugo sergamumas plaučių vėžiu. Japonai pradėjo gyventi kaip europiečiai, rūkyti, valgyti mėsą. Visa tai veikia genetinį palikimą, veikia epigenetiškai, atsiranda “neigiamos“, klaidingos mutacijos, kurios sukelia plaučių vėžį.

„Jeigu paklaustumėte, ar mes galime šiandien nugalėti plaučių vėžį, atsakysiu – dar ne, šiandien mes dar negalime nugalėti plaučių vėžio. Mes galime padėti žmogui ilgiau gyventi, bet išgydyti – sunku. Gera žinia yra ta, kad gydant pradinių stadijų ligą rezultatai žymiai geresni. Jeigu liga neišplitusi, 85–90 proc. mūsų pacientų gyvena penkerius ir daugiau metų, – dalijasi gerąja žinia prof. S. Cicėnas.  – Lietuvoje, deja, neįprasta rūpintis savo sveikata. Pas gydytoją ateiname ženkliai per vėlai. Įpraskime profilaktiškai tikrintis, daryti plaučių nuotraukas. O mes, Nacionalinio vėžio instituto kolektyvas, be abejo, padarys viską, ką gali, kad padėtų žmogui, sergančiam bet kurios stadijos liga.“

Nuotrauka Edmundo Paukštės.

 

Žymės: plaučiai
Socialiai atsakingas verslas: augimo erdvė ar neįgaliųjų reabilitacijos centras?

Socialiai atsakingas verslas: augimo erdvė ar neįgaliųjų reabilitacijos centras?

Vasario 21d.

Seimas ketina įpareigoti neįgaliuosius įdarbinančias įmones didžiąją dalį savo pelno – net 75 proc. – skirti neįgaliųjų integracijai. Socialinių įmonių asociacijos (SĮA) atstovai teigia, kad reintegracija šiuo metu jau yra vykdoma, pats siūlymas nepagrįstas jokiais skaičiavimais, o...


Populiarusis organizmo valymas: kiek dar tikėsime mitais?

Populiarusis organizmo valymas: kiek dar tikėsime mitais?

Vasario 21d.

Tam, kad pateisintų priverstinį organizmo valymą, žmonės gali prisigalvoti įvairiausių priežasčių, tačiau specialistai įspėja, kad detoksikacija užsiimti namuose nepatartina. Be to, populiarieji žarnyno valymai pridaro daugiau žalos nei naudos – išplauna gerąsias bakterijas, išbalansuoja...


Raudona ar balta mėsa: ką privalome žinoti ne tik renkantis, bet ir gaminant?

Raudona ar balta mėsa: ką privalome žinoti ne tik renkantis, bet ir gaminant?

Vasario 21d.

Visais laikais mėsa ir jos gaminiai kėlė daugybę diskusijų. Tiesa, mitybos specialistai tikina, jog visiškai išbraukti jos iš savo valgiaraščio nederėtų. Tačiau dažnam vartotojui kyla natūralus klausimas: kokią gi mėsą – raudoną ar baltą – rinktis, kuri iš jų vertingesnė ir kaip...


Gripo epidemiją atšaukė ketvirta šalies savivaldybė

Gripo epidemiją atšaukė ketvirta šalies savivaldybė

Vasario 20d.

Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, sergamumas gripu ir ūmiomis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis (ŪVKTI) Lietuvoje sumažėjo, tačiau medikai ragina neprarasti budrumo. Šiuo metu gripo epidemiją skelbia 28 šalies savivaldybės. Gripo epidemija atšaukta keturiose šalies...


Ilgai laukta žinia pacientams: plečiamos šeimos gydytojų komandos

Ilgai laukta žinia pacientams: plečiamos šeimos gydytojų komandos

Vasario 20d.

Nuo šiol gydymo įstaigoms sudaromos sąlygos įsidarbinti papildomą šeimos gydytojo komandos paslaugas teikiantį – slaugytojo padėjėją, gyvensenos medicinos specialistą, socialinį darbuotoją ar kineziterapeutą. Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VLK) atstovų...


Patvirtinta Nacionalinė 2019–2023 metų imunoprofilaktikos programa

Patvirtinta Nacionalinė 2019–2023 metų imunoprofilaktikos programa

Vasario 19d.

Lietuva turi naują Nacionalinę imunoprofilaktikos 2019–2023 metų programą. Ją sausio pabaigoje patvirtino LR sveikatos apsaugos ministras Aurelijus Veryga. Taip siekiama Lietuvos gyventojus apsaugoti nuo užkrečiamųjų ligų ir jų komplikacijų, kontroliuoti skiepijimais valdomas užkrečiamąsias...


Specialistai pataria: sportuojant namuose, derinkite kardio ir jėgos treniruotes

Specialistai pataria: sportuojant namuose, derinkite kardio ir jėgos treniruotes

Vasario 19d.

Sporto nauda neabejoja niekas – treniruotės sustiprina kūną, padailina kūno linijas ir puikiai pakelia nuotaiką. Artėjant pavasariui sportas tampa dar aktualesnis. Norint pradėti sportuoti nebūtina eikvoti savo laisvo laiko eilėse prie treniruoklių sporto klubuose – tai galima daryti...


uberkulino mėginiai pernai padėjo išaiškinti 30 tuberkulioze sergančių vaikų

uberkulino mėginiai pernai padėjo išaiškinti 30 tuberkulioze sergančių vaikų

Vasario 19d.

Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, pernai (2018 m.) Lietuvoje tuberkulino mėginiai padėjo išaiškinti 30 tuberkulioze (TB) susirgusių vaikų, iš kurių – 1 vaikui diagnozuota atvira plaučių tuberkuliozės forma.


Nuo skarlatinos saugo rankų higiena ir kosėjimo bei čiaudėjimo etiketas

Nuo skarlatinos saugo rankų higiena ir kosėjimo bei čiaudėjimo etiketas

Vasario 7d.

Karščiavimas, angina ir odos bėrimai. Tokiais simptomais pasireiškia infekcinė liga, kuria kasmet Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) duomenimis, Lietuvoje suserga apie 1500 asmenų. Tai bakterijų Streptococcus pyogenes sukeliama liga – skarlatina. Liga dažniausiai diagnozuojama vaikams...


Lietuvių mokslininkai ieško vėžio įveikimo būdų

Lietuvių mokslininkai ieško vėžio įveikimo būdų

Vasario 7d.

Lietuvoje trečdalis piktybinių navikų vis dar nustatomi vėlyvųjų stadijų, kai nebeįmanoma visiškai pasveikti. Kaip kuo anksčiau diagnozuoti vėžį ir parinkti optimalų gydymą? Pagrindinė proveržio sąlyga – diegti šiuolaikines vaizdinimo, molekulinės diagnostikos technologijas.


Minime Duonos dieną – kaip išsirinkti ne tik skaniausią, bet ir sveikiausią?

Minime Duonos dieną – kaip išsirinkti ne tik skaniausią, bet ir sveikiausią?

Vasario 5d.

Nuo seno lietuviai duoną ne tik mėgo, bet ir garbino. Ji būdavo laikoma ir sveikatos šaltiniu, ir namų gelbėtoja, ir maitintoja. Tradiciškai vasario 5-ąją yra minima šv. Agotos – Duonos – diena, tačiau per daugybę metų keitėsi ne tik šio kepinio receptūra, bet ir požiūris į jį....


Visa tiesa apie bedančių žandikaulių atkūrimą

Visa tiesa apie bedančių žandikaulių atkūrimą

Vasario 5d.

Dantų praradimas – ypač nemaloni patirtis, kaip reikiant sujaukianti kasdienybę ir gyvenimo kokybę: paveikiama estetika, kramtymo bei virškinimo funkcija, apsunkinamas kalbėjimas. Apie neigiamas dantų netekimo pasekmes bei galimybę susigrąžinti šypseną ir pilnavertį gyvenimą kalbamės su...


Sergamumas gripu ir toliau sparčiai auga

Sergamumas gripu ir toliau sparčiai auga

Vasario 4d.

Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) medikai informuoja, sergamumas gripu ir ūmiomis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis (ŪVKTI) šalyje ir toliau didėja. Penktąją šių metų savaitę (2019 m. sausio 28 d. – vasario 3 d.) bendras Lietuvos sergamumo gripu ir ŪVKTI rodiklis buvo 179,2...


Viešbutyje, namuose ar mokykloje – patalinė blakė nesirenka

Viešbutyje, namuose ar mokykloje – patalinė blakė nesirenka

Vasario 4d.

Užsienio spaudoje girdisi pavojaus varpai – Jungtinėse Amerikos valstijose gyventojams siaubą kelia ne tik skorpionai ir kiti pavojingi gyviai, tačiau ir patalinė blakė. Pastaruosius metus gaunama ypač daug nusiskundimų ir pagalbos prašymų dėl namus, viešbučius ir net mokyklas apnikusių...


Ligonių kasos: dantų protezavimas pradedamas kompensuoti dar vienai pacientų grupei

Ligonių kasos: dantų protezavimas pradedamas kompensuoti dar vienai pacientų grupei

Vasario 4d.

Minint Pasaulinę kovos su vėžiu dieną, Valstybinė ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VLK) informuoja, kad nuo sausio Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis kompensuojamas dantų protezavimo paslaugas gali gauti asmenys, kuriems buvo taikytas gydymas dėl burnos,...


Lietuvoje ir toliau registruojami nauji tymų susirgimo atvejai

Lietuvoje ir toliau registruojami nauji tymų susirgimo atvejai

Vasario 1d.

Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras (ULAC) informuoja, kad Lietuvoje ir toliau registruojami nauji tymų susirgimo atvejai vaikų ir suaugusiųjų grupėje, todėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų (ASPĮ) specialistai neturėtų prarasti budrumo įtardami ir diagnozuodami tymus. Asmenys, turėję sąlytį...


„Nuo agresyvių pacientų bėgame arba slepiamės“

„Nuo agresyvių pacientų bėgame arba slepiamės“

Sausio 31d.

Kauno rajone įvyko Respublikinės Kauno ligoninės psichiatrinės klinikos Marių sektoriaus profesinės sąjungos „Sandrauga“ narių susitikimas, kuriame dalyvavo profesinės sąjungos nariai, Lietuvos profesinės sąjungos „Sandrauga“ pirmininkas Kęstutis Juknis, teisininkai L....


Geriausia šalies vaistininkė griauna mitus apie sovietinių vaistų naudą

Geriausia šalies vaistininkė griauna mitus apie sovietinių vaistų naudą

Sausio 31d.

„Lenino tabletės“, „adolfas“, „zelionka“, vidurių lašai ar vitamino C žirneliai – nemaža dalis vyresnio amžiaus šalies gyventojų, užėję į vaistinę, vis dar teiraujasi šių sovietmečiu populiarių vaistų. Pasak geriausios šalies vaistininkės Kristinos...


Meningokokinė infekcija dažniau puola žiemą nei šiltuoju metų laiku

Meningokokinė infekcija dažniau puola žiemą nei šiltuoju metų laiku

Sausio 31d.

Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) medikai primena, kad nuo 2018 m. liepos 1 d. pagal Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių nuo B tipo meningokoko infekcijos trijų mėnesių kūdikiai skiepijami nemokamai. Tėvams ar globėjams dėl šių skiepų reikia kreiptis į savo asmens...


V. Sutkus: užsimota ir...nieko

V. Sutkus: užsimota ir...nieko

Sausio 31d.

Valdžia sprendžia, visi vykdo? Kad viskas ne taip paprasta ir kad ne visos idėjos lengvai tampa realybe, jau galėtų patvirtinti ir sprendimų priėmėjai. Iš pernai paskelbto plano nuo 2019 metų vidurio įpareigoti viešąjį sektorių įdarbinti tam tikrą kiekį neįgaliųjų liko tik...rekomendacija.

Modifast

Modifast

Baltyminiai produktai svoriui mesti
lazerineklinika.lt

lazerineklinika.lt

Plaukelių šalinimas lazeriu, veido valymas, kapiliarų šalinimas, frakcinis odos atjauninimas.
TLK kodų paieška

Galimi kodai: nuo A00.0 iki Z99.9